分級彈力襪聯合氣壓泵預防深靜脈血栓形成的護理

史小英 何乃寧

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床上常見的疾病，主要表現為下肢疼痛、腫脹、皮溫增高，重者可發生股青腫，血栓脫落進入肺部可引起嚴重的并發癥肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）。導致迅速出現的呼吸、循環障礙而危及生命[1]。如無預防措施，中危人群患DVT的機會是10%～40%，高危人群是40%～80%。神經外科重癥患者因嚴重創傷、手術、機械通氣、亞低溫、肢體功能障礙、大劑量脫水等成為DVT發生的高危人群。越來越被臨床醫療護理所重視。國內報道神經外科手術伴DVT的發病率在26%左右，國外報道DVT發生率為30%～50%[2]。本研究采用分級加壓彈力襪聯合間歇充氣加壓泵預防重癥患者深靜脈血栓形成，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月－2013年9月本院收治的重癥患者50例，作為試驗組，其中男29例，女21例；年齡19～70歲，平均年齡（45.4±7.5)歲，其中腦出血17例，重型顱腦損傷28例，動脈瘤3例，顱內占位病變 2例。選擇2010年7月－2012年5月收治的重癥患者50例作為對照組，其中男31例，女19例；年齡21～69歲，平均年齡（42.7±8.7）歲，其中重型顱腦損傷30例，腦出血15例，動脈瘤3例，顱內占位病變2例。兩組間一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）有嚴重顱腦外傷，GCS≤8分；（2）實驗室檢查D-二聚體高于1.35mg/L，或有凝血功能障礙的患者；（3）腦出血后肢體偏癱，早期不能下床的患者；（4）顱內惡性腫瘤、或伴房顫、休克或低血壓等存在下肢深靜脈血栓危險的患者；（5）老年人（年齡>60 歲）。排除標準：（1）急性炎癥性皮膚病、心率不齊、丹毒、深部血栓性靜脈炎、肺水腫、已有下肢深靜脈血栓者；（2）不穩定型高血壓及安裝人工起搏器的患者。

1.3 護理方法 對照組采用常規護理方法：（1）抬高下肢20～30°，使下肢遠端高于近心端，避免膝下墊硬物及過度屈曲影響血流；（2）每日溫水泡腳2～3次，每2h翻身、扣背，清醒者鼓勵患者深呼吸、咳嗽。咳痰；（3）術后24h做雙下肢抬高訓練，2次／d，每次30min。不能下床的患者，指導、督導患者在床上做主動屈伸、抬高訓練，不能活動者，有護士或家屬按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及被動活動；（4）病情穩定的患者盡早每日下床坐輪椅2次，每次30min；試驗組在對照組的基礎上加入如下護理方法：（1）入院時測量患者腳踝最細處及脛骨下結節10cm小腿最粗處的周徑，根據尺寸查彈力襪尺寸表選擇適合型號的彈力襪，入院時即給與佩戴，持續24h，泡腳時取下，有腹股溝深靜脈置管者暫不佩戴，拔管后6h可佩戴，佩戴時注意保證彈力襪各部位與肢體各部位相對應，以保證彈力襪在通過腳踝部施與最高壓力，腿部壓力由下向上遞進式減弱，至大腿部最弱。（2）入院第2天遵醫囑使用mark Ⅲ plus型號的空氣波壓力治療儀行雙下肢氣壓治療，2次／d，每次30min；平均壓大于130mmHg時，暫停氣壓治療；（3）術中留置深靜脈套管針者術后盡早拔除。

1.4 療效觀察 （1）小腿周徑測量：小腿脛骨結節下方10cm，初始為入院測量值，間隔7d測量1次；（2）每天觀察下肢肢體腫脹、顏色及皮膚溫度；（3）1～2周后進行下肢靜脈血管彩超1次，明確有無下肢靜脈血栓形成。

1.5 深靜脈血栓形成判定標準 盡管采用血管造影確認深靜脈血栓形成被認為是判定深靜脈血栓的金標準，但鑒于患者長期臥床配合不佳，及損傷等因素，我們采用雙下肢血管彩超作為確定下肢深靜脈血栓形成的診斷依據，血管彩超診斷下肢深靜脈血栓的敏感性、特異性超過90%[3]。本科采用高分辨率彩色多普勒超聲確診深靜脈血栓形成。

1.6 統計學方法 采用SPSS16.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組入院時及7天小腿周徑差異無統計學意義[治療組（33.51±4.52）；對照組（34.02±5.07），P>0.05]。第14、21、28天治療組與對照組小腿周徑與初始值的差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 治療組與對照組小腿周徑

2.2 對照組50例中有6例發生下肢深靜脈血栓(12%)；其中1例發生肺栓塞死亡，實驗組治療后50例中僅1例(2%)發生下肢深靜脈血栓，無肺栓塞發生。兩組間下肢深靜脈血栓發生率差異有統計學意義(χ2=7.937，P<0.05)，詳見表2。

3 討論

深靜脈血栓發生與血管內膜損傷、長期應用脫水劑使血液粘度增高，肢體肌力下降使血液回流不暢，長期臥床肢體不能活動等等因素相關[4]。神經外科重癥患者因病情危重、鎮靜、亞低溫、休克、低血壓、大劑量脫水劑等因素使深靜脈血栓風險明顯升高；長期臥床肢體不能活動、肢體肌力降低，使肌肉對血管喪失了小腿肌肉的肌泵作用，加重了靜脈血流瘀滯；由于嚴重創傷、手術、機械通氣、及深靜脈導管針的留置等有創操作使靜脈內膜損傷，啟動內源性凝血系統，導致血小板凝集、黏附，使血液處于高凝狀態發生DVT。成為神經外科重癥患者常見的一種無癥狀性疾病，因患者原發疾病差異較大，且受多種因素的影響：如：低血壓、休克、房顫、肥胖、惡性腫瘤等，這些患者中極少有典型的臨床表現，使DVT的臨床表現難以識別。同時對于腦卒中的患者使用抗凝藥物容易引起出血傾向。目前，國內外的診療策略主要在于預防DVT的發生，減少其發生環節。因此，對于這類患者，應采取有效的護理措施，預防及盡早發現其發生，減少并發癥的發生率。

表2 治療組與對照組深靜脈血栓形成情況[n(%)]

3.1 一般護理 （1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜，休克患者注意保暖，雙下肢抬高20～30°，使下肢遠端高于近心端。（2）避免膝下墊硬物及過度屈曲影響血流；禁止在下肢靜脈輸液，術中留置深靜脈導管者術后應盡早拔出，減少DVT風險，留置鎖骨下深靜脈導管應保持24h持續輸液，防止血栓形成。禁止在偏癱側肢體輸液。（3）使用大劑量脫水的患者準確記錄出入量，保證出入量的平衡。（4）溫水泡腳2～3次／d，每2小時翻身、扣背，清醒者鼓勵病人深呼吸、咳嗽。咳痰；（5）術后24h做雙下肢抬高訓練，2次／d，每次30min。不能下床的患者，指導、督導患者在床上做主動屈伸、抬高訓練，不能活動者，有護士或家屬按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及被動活動；（6）病情穩定的患者盡早每日下床坐輪椅2次，每次30min；（7）定期復查患者出凝血時間、D-二聚體、血小板計數、凝血酶原時間等，嚴重創傷、手術后，組織損傷激活內外源性凝血系統，若患者存在凝血功能障礙，易發生靜脈血栓，血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT的可能，肺栓塞時，D-二聚體水平顯著增高。（8）每班交接班時觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度，如出現下肢腫脹，壓痛，皮膚有花斑者，應及時報告醫生，行雙下肢血管彩超確定有無DVT。如有DVT應立即抬高雙下肢，制動，遵醫囑給予抗凝藥物，觀察患者有無呼吸減弱，胸悶、胸痛等癥狀。

3.2 機械預防的護理 機械預防旨在促進下肢靜脈回流，使用分級加壓彈力襪是根據人體生理學原理自下而上的壓力系統，即產生踝部18mmHg、小腿18mmHg、膝蓋8mmHg、大腿10mmHg、大腿根部8mmHg的壓力梯度，能對腿部肌肉起到細致的按摩功效。 并向靜脈管壁有效傳遞適度壓力，對抗靜脈血液淤滯、高壓狀態，促進靜脈血液回流，有效加速下肢血液流動達 138%，還能對靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈內徑[5]；充氣式加壓泵是屬于機械方法，是通過周期性加減壓作用產生波動性血流，降低血液的淤滯性，預防凝血因子聚集對血管內膜的黏附，防止血栓形成[6]，Wecht等[7]報道使用下肢充氣式加壓泵能使下肢靜脈排血量增加23%，血流速度增加到（77±35）%；在充氣加壓期間血流速度有短暫時間為零，提示靜脈完全排空。

將分級彈力襪與充氣式加壓泵結合起來，在原有的深靜脈預防護理措施基礎之上，使得機械性方法預防靜脈血栓的強度大為提高，本方法最突出的優點是不增加出血的風險，幾乎無副作用，通過實驗組與對照組兩組間下肢周徑、腓腸肌壓痛、下肢紅腫熱痛及實驗室檢查D-二聚體、血小板計數、出凝血時間兩組間DVT發生情況的比較，此種方法能有效降低DVT的發生率。

3.3 注意事項 （1）發病后14天內是DVT發病的急性期，對于發病10天以上已有DVT風險的病人暫不采取此方法。研究表明長度高于膝部的分級壓力襪對中危險度外科病人預防術后深靜脈栓塞是有效的。（2）一般推薦至少在術前2h開始穿上，直到患者完全能行走。確保穿著部位正確和平整。防止皺摺的壓力襪綁縛腫脹下肢造成止血帶效應，需要經常檢測腿部情況，特別在腫脹期，因為腿部周徑增加5cm，承受壓力襪的壓力會加倍。（3）做好皮膚護理，定時脫去彈力襪以評估皮膚情況。檢查皮膚有無腫脹、壓痛、動脈閉塞，特別是糖尿病患者有無皮膚壞疽等。（4）彈力襪穿戴最困難的部位是腳，可以在腳部套一個光滑的腳套，穿戴好后取出。（5）氣壓治療時應穿一條棉質長褲，有彈力襪的應取下。

3.4 本研究的不足之處 在臨床研究過程中，由于治療因素的影響，兩組間未能在同期進行對照研究，可能對本研究結果的準確性有一定的影響。

[1]Ohkeshi Y，Nagasaki S，Shibata N，et al.Two-stage reconstruction with autografts for knee dislocations[J].Clin Orthop Relat Res，2002(398)：169-175.

[2]陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主動被動運動對下肢深靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2005，21(3)：145.

[3]Cavaye D，Kelly AT，Graham JG，et al.Duplex Ultrasound Diagnosis of Lower Limb Deep Venous Thrombosis[J].aust NZJ surg，1990，60(4)：283-288.

[4]張清，邢向陽.下肢深靜脈血栓形成的病因及治療[J].當代醫學，2011，17(30)：19-20.

[5]吳新民.圍術期深靜脈血栓形成[J].中華麻醉學雜志，2006，26(2)：101-102.

[6]翟振國，王辰.手術后靜脈血栓塞癥的防治[J].中國實用外科雜志，2004，24(3)：186.

[7]Wecht JM，De Meersman RE，Weir JP，et al.Effectsof autonomic disruption and inactivity on venous vascular function[J].Am J Physiol Heart Circ Physiology，2000，278(2)：515.