不同時間窗微創治療顱內血腫臨床療效和安全性

袁海濱

顱內出血是神經外科當中的常見病之一，具有病死率高、致殘率高、治愈率低的特點，顱內出血后血液破壞腦細胞，壓迫周圍的神經，引起相應位置的功能障礙，是一種嚴重威脅人類健康的疾病，甚至危及患者的性命。目前，對于顱內出血的治療，內外科治療的效果都不理想。治療上，方案眾多，療效間尚存在一定差異[1-2]。近些年，微創介入手術應用與顱內出血清除術上，在一定程度上提高了手術治愈率，為臨床研究腦血管疾病的方法提供一個新方向[3-4]。本項目采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法治療顱內血腫，效果滿意。但是，關于不同時間窗微創治療顱內血腫臨床療效和安全性的研究報道所見甚少。本研究對不同時間窗微創治療廣東省東莞市大嶺山醫院神經外科2010年1月～2012年1月收治的56例顱內血腫患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自本院神經外科2010年1月～2012年1月收治的56例顱內血腫患者。其中男31例，女25例；受傷到手術時間從2～48h，平均(8.68±4.79)h；積血量分級：Ⅰ級16例；Ⅱ級35例；Ⅲ級5例。根據患者受傷到手術時間的不同將顱內血腫患者分為A組和B組，在A組患者中，男16例，女12例；受傷到手術時間從2～47h，平均(8.51±4.58)h；積血量分級：Ⅰ級10例；Ⅱ級16例；Ⅲ級2例；在B組患者中，男 15例，女 13例；受傷到手術時間從 2～48h，平均(8.98±4.87)h；積血量分級：Ⅰ級6例；Ⅱ級19例；Ⅲ級3例。2組患者在性別構成、平均年齡、平均受傷到手術時間和積血量分級方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 在眉骨處鉆開，手術部位根據患者的解剖學參數和出血部位進行微調。首先將患者頭顱調整至適當角度并固定好以利于引流。開孔的基本部位選擇在眼窩與眉毛之間。以高速骨鉆取下2cm直徑的頭骨。頭骨取下后使腦脊液自由流出。鉆孔過程在顯微鏡下完成。引流后對取下的頭骨邊緣進行打磨以使其更好的吻合，采用防水膠粘合。肌肉及皮下組織采用DEXON縫合，表皮采用常規尼龍線縫合。

1.3 觀察指標 2組患者血腫完全清除率、血腫復發率、并發癥(肺部感染、褥瘡、上消化道出血)及其神經功能恢復情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件包分析本研究收集到的數據。計量資料采用“±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血腫完全清除率和并發癥發生情況比較 2組患者血腫完全清除率差異無統計學意義，A組患者并發癥發生率為3.57%，B組患者并發癥發生率為25.00%，差異有統計學意義 (χ2=5.250，P<0.05，見表 1)。

表1 2組患者血腫完全清除率和并發癥發生情況比較

2.2 2組患者血腫復發率和神經功能恢復情況比較 隨訪3月，2組患者血腫復發率無統計學意義，A組患者神經功能恢復情況顯著優于B組患者，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

表2 2組患者血腫復發率和神經功能缺損情況比較

3 討論

顱內出血是神經外科最常見的疾病之一，具有病死率高、致殘率高和治愈率低的特點。治療上，傳統外科手術治療與內科保守治療的治療效果均未能達到理想效果，死亡率就高達70%。內科保守治療主要是防治顱內壓增高及由此而產生的并發癥，最終通過患者自身吸收來達到消除血腫的目的，不能盡快清除血腫、消除血腫產生的占位效應和產生水腫的因素[5]。對于血腫較大者這種治療方法較被動，臨床療效差。外科手術治療則對患者年齡及身體狀況都有嚴格要求，且具有切口大、創面大、實施步驟繁瑣和血腫清除過程中又增加腦損傷等特點，使患者手術致死率明顯增加[6-8]。近些年來，CT技術與簡易三維立體定向技術的發展，能夠做到更為精確的診斷顱內出血部位和出血量，可以清晰地顯示血腫大小、血腫位置、血腫擴展方向和可能伴隨病變。以上影像技術的發展加簡易三維立體定向技術為顱內出血的微創清除術的建立打下了基礎。

本研究筆者在不同時間采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法窗微創治療顱內血腫發現：2組患者血腫完全清除率差異無統計學意義，A組患者并發癥發生率為3.57%，B組患者并發癥發生率為 25.00%，差異有統計學意義(χ2=5.250，P<0.05)。隨訪3個月，2組患者血腫復發率和神經功能缺損差異無統計學意義，A組患者神經功能恢復情況顯著優于B組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。究其原因可能與以下因素有關：患者腦組織出血后膨脹力不斷增加，患者短期內臨床癥狀不斷惡化，隨著腦血腫發展導致出現不可逆轉性海綿樣變性和壞死，在患者受傷至顱內血腫微創治療時間<24h能夠有效阻斷腦血腫引起的不可逆性變性和壞死，能夠有效減少患者腦神經功能缺損，改善患者的預后。采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法窗微創治療顱內血腫是集頭顱CT定位技術、快速鉆顱技術和生化酶技術相結合的一種手術方式，采用了針鉆一體設計，操作簡便，容易固定，入顱創口直徑僅3mm，密封性好，不易感染。該技術采用在患者眉骨處進行鉆孔，將顱內淤血引流。由于眉骨處骨層較薄，比較容易鉆孔，優化顱內出血手術引流效果。另外眉骨處有眉毛的遮擋，比較容易隱蔽術后疤痕，所以這一手術方案比較容易為患者所接受。同時，該技術在微創手術的實施過程需要CT或MR的精確定位，有助于了解可能的發生出血的原因。CT增強掃描所發現的血腫周圍條索狀、線狀、環狀異常增強影，能夠提供出血原因的診斷線索。頭顱CT對顱內出血的定位、定量及診斷均有很高的特異性能確定病變性質，確定病變部位，能動態觀察病變。另一方面，MR技術的發展也為新的手術手段的建立提供了可能，MR可以在術前對于出血部位進行精確定位，減少手術創面避免不必要的損傷。但是，該技術很多操作只能在顯微鏡下進行，對神經外科醫生的手術技能要求較高，對這一手術過程的規范化將會極大的改善手術效果。

綜上所述，早期采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法窗微創治療顱內血腫能夠提高顱內血腫患者的臨床療效，減少術后并發癥的發生，有效減少患者腦神經功能缺損，改善患者的預后，值得進一步推廣。

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