后路楔形截骨治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形

廖肇山，林松慶，羅建秀，王本海，黃文祺，林永煬

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108；2.南京軍區福州總醫院骨一科，福建 福州 350025；3.福建醫科大學，福建福州 350108)

后路楔形截骨治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形

廖肇山1，林松慶2*，羅建秀3，王本海2，黃文祺1，林永煬1

(1.福建中醫藥大學，福建福州350108；2.南京軍區福州總醫院骨一科，福建福州350025；3.福建醫科大學，福建福州350108)

目的探討后路楔形截骨椎弓根釘內固定術治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法回顧性分析2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根釘內固定術治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形患者27 例。術前、術后3個月、術后12個月分別采用日本骨科協會(Japanese orthopaedics association，JOA)評分、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分及測量后凸Cobb角，評價臨床癥狀的改善及后凸畸形的糾正情況。結果25 例獲得隨訪，余2 例失訪，25 例患者臨床癥狀均緩解，后凸畸形得到明顯矯正。術后3個月后凸Cobb角(5.1±1.7)°，JOA評分(19.2±2.3)分，VAS評分為(3.5±1.3)分，術前與術后3個月比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月后凸Cobb角(6.4±2.1)°，JOA評分(24.5±3.2)分，VAS評分為(1.7±0.7)分，術后3個月與12個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論采用后路楔形截骨椎弓根釘內固定術能夠充分減壓、矯正后凸畸形，并具有創傷小、短期內糾正角度無明顯丟失等優點，是治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折后凸畸形的理想方法。

胸腰椎；陳舊性；骨折；楔形截骨；后凸畸形

胸腰椎壓縮性骨折是臨床上常見的疾病，若早期未經治療或治療不恰當，患者常會遺留后凸畸形，出現腰背部疼痛、站立時前傾等臨床癥狀，嚴重時可出現脊髓或神經根受壓癥狀。由后凸畸形所引起的進行性神經功能損害者應行手術治療[1]。我科從2007年9月至2011年12月，采用后路楔形截骨椎弓根釘內固定術治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形患者27 例，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南京軍區福州總醫院2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根釘內固定術治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折患者27 例，其中男性17 例，女性10 例；年齡34～65 歲，平均(46.5±6.2) 歲；病程7個月～11年，平均4.8年；L1骨折13 例，T12骨折11 例，L2骨折3 例；后凸畸形Cobb角為21°～55°，平均(37.6±14.8)°；術前神經功能按照日本骨科協會(Japanese orthopaedics association，JOA)評分(29分法)為8～20分，平均(13.7±2.5)分；視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分2～10分，平均為(7.2±2.2)分。所有病例均采用后路楔形截骨椎弓根釘內固定術治療。

1.2 手術方法 所有患者采用全身麻醉，氣管插管，取俯臥位，在胸部及恥骨聯合各墊一軟墊使腹部不受壓。以病椎的棘突為中心作腰背正中切口，顯露臨近病椎上下各兩個椎體雙側的關節突及椎板，在病椎上下兩個椎體的兩側擰入合適的椎弓根釘共8枚。在一側安裝椎弓根釘連接棒臨時固定，以病椎雙側橫突連線為中心，切除病椎橫突、相鄰的棘間和棘上韌帶，切除病椎上下關節突、橫突及椎弓根，椎板咬骨鉗咬除病椎的椎板及咬除鄰近上位椎體的部分椎板至雙側關節突，再咬除黃韌帶，充分顯露硬脊膜及神經根，將其保護。根據術前測量的后凸Cobb角來確定截骨角度，若術前MRI顯示脊髓受椎間盤壓迫明顯，需將椎間盤一并切除，將椎體側方骨皮質切除至距椎體前緣0.5 cm，用刮匙刮除椎體側方皮質骨，分別更換兩側的椎弓根釘連接棒，改變體位及適當的向病椎加壓即可矯正后凸畸形，將后緣的骨質敲入椎體內。若后凸畸形大于45°者，應將截骨面前方撐開，并植骨融合。生理鹽水沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規予預防感染、脫水、激素沖擊、營養神經等藥物治療，術后2～3 d視引流量多少拔除引流管；縫線拆除后逐步加強腰背肌功能鍛煉；術后1個月左右可在腰圍保護下稍下床活動；術后3個月內以臥床休息為主。術前、術后3個月、術后12個均行胸腰椎X線放射檢查測量Cobb角、JOA評分、VAS評分，比較不同時間點各數值之間的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

27 例患者中25 例獲得隨訪，余2 例出院后失訪。隨訪時間12～40個月，平均21.6個月。1 例患者術中硬脊膜破裂出現腦脊液漏，術中用1號可吸收線縫合硬脊膜，術后24 h拔除引流管，術后出現頭痛癥狀，對癥治療后好轉。未出現感染、醫源性神經損害等并發癥。術前、術后3個月、12個月患處X線片測量后凸Cobb角、JOA評分、VAS評分結果(見表1)。術前與術后3個月Cobb角、JOA評分、VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月與術后12個月各數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例為一47 歲女性患者，高處墜落致腰背部疼痛伴活動受限，未經正規治療，8個月后腰背部疼痛及雙下肢麻痛來我院就診，X線放射檢查示T12壓縮性骨折，JOA評分12分，VAS評分為7分，后凸Cobb角31°，行后路楔形截骨椎弓根釘內固定術，術后15 d行X線檢查測得后凸Cobb角4°，術后3個月JOA評分24分，VAS評分0分(見圖1～3)。

表1 手術前后結果比較

圖1 術前腰椎側位X線片示后凸Cobb角30.93°

圖2 術前腰椎矢狀位CT示脊髓受壓

3 討 論

3.1 形成后凸畸形的原因 臨床上脊柱損傷很常見，胸腰段是胸椎后屈和腰椎前屈的交界處，應力相對集中，是脊柱骨折的好發部位。調查結果顯示脊柱骨折多發部位依次為L1、T12、L2，其中L1和T12的骨折占了總數的58.7%[2]。由于早期對椎體壓縮性骨折未進行治療，或因不恰當的手術治療，使胸腰椎骨折出現遲發性后凸畸形并不少見[3]。不恰當手術治療導致的胸腰段脊柱后凸的原因有：a)手術沒有恢復骨折椎體至滿意高度；b)初次手術沒有成功重建脊柱正常矢狀面形態而殘留部分后凸畸形；c)內固定失敗和假關節形成；d)固定節段過度撐開[4]。胸腰椎壓縮性骨折形成后凸畸形的生物力學原因是重力線前移，使得維持脊柱平衡與穩定的阻力力臂延長，脊柱的前柱承受過度的壓應力，后柱承受過度的張應力，脊柱長期承受這種離心載荷使得椎體楔形變，后凸畸形加重[5]。

圖3 術后腰椎側位X線片示后凸Cobb角4.17°

3.2 造成腰腿痛的原因 一方面，椎體骨折后骨塊進入椎管中，造成繼發性椎管狹窄，壓迫神經根出現相應區域的下肢疼痛、麻木、肌力減弱等；另一方面，研究表明，正常胸腰椎標本在形成壓縮性骨折后，應力集中非常明顯，應力傳遞也遭受阻礙，傷椎椎體的強度、椎間盤的強度分別下降59%和78%[4]。腰椎壓縮性骨折所形成楔形改變有以下特性：改變了椎體形態，造成椎體不穩不平衡，容易造成椎間盤髓核突出，引起繼發性椎管狹窄，壓迫脊髓或神經根；后關節錯位椎間孔形態改變，發生骨性壓迫刺激神經根；周圍軟組織因脊椎形態改變而受到牽拉、損傷、水腫，壓迫神經根。由于以上多種因素共同作用于神經根，使其一方面受到椎間孔形態改變的骨性壓迫，另一方面受到周圍軟組織牽拉、損傷、水腫、無菌炎癥的刺激，引起腰痛及下肢疼痛、麻木、功能障礙等癥狀。

3.3 手術入路的選擇 臨床上有關治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折的觀點及手術入路很多，手術入路和減壓方式也沒有統一的定論。目前對此類患者采取的手術方法主要有前路減壓椎體間撐開植骨內固定術、前后聯合入路減壓內固定融合術和后路楔形截骨椎弓根釘內固定術。前路手術能夠充分解除脊髓前方壓迫，便于撐開植骨，對恢復椎體高度很有幫助。但前路手術需要開胸或經腹膜后手術，解剖復雜，對胸腔或腹腔臟器、血管、神經損傷較大；不能做環形截骨，對后凸畸形矯正程度有限，若必須行延長脊椎的植骨矯形，增大了脊髓損傷的風險性，前路手術不適用于后凸角度較大且僵硬的患者[6]。前后聯合入路有前路植骨充分、防止脊柱過度縮短的優勢和后路減壓徹底、可達到堅強固定的共同優勢，但此入路需作2個切口，術中需改變體位或二次手術，手術耗時長，出血多，使手術的損傷增大，大大降低了手術的可實施性，增大了術后并發癥的發生率，加大了手術風險和患者的經濟負擔。

本研究從后凸畸形的矯正程度(后凸Cobb角)、背部疼痛緩解程度(VAS評分)及神經功能的恢復情況(JOA評分)三方面評價后路截骨矯形椎弓根釘內固定術治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形的療效。術后Cobb角、VAS評分及JOA評分較術前均有明顯好轉(P<0.05)，與文獻報道的結果相當[7]，證明此手術方式療效確切。使用后路截骨矯形椎弓根釘棒系統能夠有效矯正后凸畸形，同時重建脊柱三柱的穩定；能夠充分減壓，截骨完成后適當擠壓，使截骨面對合，骨接觸面積大，配合植骨有利于骨融合；手術創傷比單純前路或前后路聯合手術更小，降低了損傷前方重要臟器、大血管的風險，因此手術安全性更高。此手術方式還特別適合于曾行后路手術或者后路內固定失敗導致后凸畸形的病例。

3.4 注意事項

3.4.1 后路截骨減壓 術中必須充分顯露各椎體的橫突根部，用棘突剪剪去病椎的棘突，先切除病椎上、下關節突、椎板及雙側椎弓根，再切除上位椎體的下關節突及部分椎板至椎弓根齊平。截骨時要行脊髓、神經根徹底減壓，避免矯形后脊髓或神經根受壓，操作時可使用磨鉆及各種角度刮匙。病椎椎體的后壁、椎弓根要充分切除，才能順利閉合腔隙。后壁的切除為相對盲區，特別是切除后凸頂點椎體的后上角時，為手術絕對盲區，去除殘留的后壁時要使用特殊的器械或角度咬骨鉗，以避免損傷脊髓或神經根。后壁保留的少則能落入椎體的空腔內，保留的多則減壓不徹底或擠入椎管內。

3.4.2 截骨安全角度 手術中后凸畸形的矯正不足和過度矯正都是不可取的，若病椎的后凸角度大，此時需楔形截骨角度亦較大，再通過伸展脊柱使上、下截骨面靠攏，并行加壓，往往由于脊柱短縮導致硬膜囊短縮折疊，有可能出現神經功能損害。術前應根據后凸的角度和術中觀察的脊髓受壓情況確定合適的截骨角度。為了提高后路截骨矯形的安全系數，本研究根據患者的癥狀、后凸的角度、影像學檢查、是否存在椎管狹窄、脊髓壓迫等情況決定手術的策略，將矯正度數控制到理想的范圍。對于后凸角度小于45°的畸形，行單純后路截骨矯形術安全可靠[8]；對于后凸畸形大于45°者，應用截骨面前方撐開式植骨融合，此術式符合生物力學原理，實現了脊柱前方撐開、后方閉合的新治療理念，在一定程度上提高了矯形的安全性。

3.4.3 穩定重建 根據后凸角度，適當固定相應節段，總體以分散應力、達到良好矯形、減少內固定松動為原則。本研究術后12個月后凸Cobb角(6.4±2.1)°，與術后3個月的(5.1±1.7)°比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明短期內后凸Cobb角無明顯丟失。由于椎弓根釘固定到脊柱的前中后三柱，并且跨病椎上下各2個節段椎弓根釘棒系統固定，固定較為牢固，若再加上一個橫向連接牽引器連接而形成一個長方形的強有力固定裝置，可達到三維空間的穩定。此方法能夠有效矯正脊柱后凸畸形，解除脊髓及神經根的壓迫，對有可能自然恢復的神經損傷提供了良好的條件，具有較強的脊柱穩定性，術后可早期下床活動，明顯縮短了住院時間和康復期，有效地防止了晚期脊柱畸形和疼痛的發生[9]。

本研究不足之處在于隨訪時間過短，后期是否出現糾正角度丟失、后凸Cobb角增大、內固定松動、斷裂等并發癥，這些問題有待進一步的觀察研究。

總之，后路楔形截骨椎弓根釘內固定術，手術相對安全，結合體位復位和器械復位，可取得較理想的矯形效果，是治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形較理想的方法。

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Transpedicula Internal Fixation with Posterior Wedge Osteotomy for Treatment Old Compression Thoracolumbar Fracture Combined with Kyphosis

LIAO Zhao-shan1，LIN Song-qing2，LUO Jian-xiu3，etal

(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350108，China；2.The First Orthopedics Department，Fuzhou General Hospital，Fuzhou 350025，China；3.Fujian Medical University，Fuzhou 350108，China)

ObjectiveTo explore the effect of posterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation in the treatment of the thoracolumbar kyphosis caused by old compression fracture.MethodsFrom September 2007 to December 2011，27 cases of old compression thoracolumbar fracture combined with kyphosis were treated with posterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation.Kyphotic Cobb angle，VAS of back pain，JOA score and the incidence of complication were accessed at pre operative，3 months post-operation and 12 months post-operation.Results25 patients were followed up.Operative reduction could ease all of their back and lower limbs pain symptoms.All patients′ kyphosis angles were corrected satisfactory.The mean Cobb angle was(5.1±1.7)°，the average VAS score was (3.5±1.3) and the mean JOA score was (19.2±2.3)3 months after operation.There were statistical significant differences in the above indexes between preoperation and 3 months after operation(P<0.05).The mean Cobb angle was(6.4±2.1)°，the average VAS score was (1.7±0.7) and the mean JOA score was(24.5±3.2)at 12 months post-operation.No significant difference was detected between 3 months post-operation and 12 months post-operation(P>0.05).ConclusionPosterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation can achieve a satisfactory result in deformity correction and neurological decompression，so it is a stable and feasible method to old compression thoracolumbar fracture.

thoracolumbar spine；old；fracture；wedge osteotomy；kyphosis

1008-5572(2014)03-0202-04

R683.2

：B

2013-07-08

廖肇山(1988- )，男，研究生在讀，福建中醫藥大學骨傷學院，350108。

*本文通訊作者：林松慶