關節鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折的對比研究

姜于志，孫福榮，葛廣勇，張義福，束昊，邱昊

(江蘇省南京市江寧醫院骨科，江蘇 南京 211100)

關節鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折的對比研究

姜于志，孫福榮，葛廣勇，張義福，束昊，邱昊

(江蘇省南京市江寧醫院骨科，江蘇南京211100)

目的比較關節鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折的臨床效果。方法2010年1月至2012年12月對23 例移位脛骨髁間嵴骨折患者進行關節鏡下固定治療，其中A組10 例患者行關節鏡下鋼絲固定治療，B組13 例患者行關節鏡下縫線固定治療。觀察評估兩組手術時間、骨折復位和愈合、關節活動度、關節功能(Lysholm評分)和關節穩定性(Lachman試驗)。結果兩組平均手術時間：A組(63.5±11.3) min，B組(46.3±6.0) min，鋼絲組手術時間比縫線組要長(t=4.43，P<0.05)。23 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。術后3個月復查全部患者X線片示骨折復位滿意，骨性愈合。末次隨訪膝關節屈伸范圍0～130°，均無明顯伸屈受限。A組患者Lysholm評分平均(91.6±4.2)分，B組患者Lysholm評分平均(90.4±3.9)分，兩組Lysholm評分差異無統計學意義(t=0.48，P>0.05)。A組有1 例患者Lachman試驗弱陽性，B組有2 例患者Lachman試驗弱陽性，其余患者Lachman試驗皆陰性。Lachman試驗弱陽性患者卻無明顯膝關節疼痛、主觀不穩癥狀。結論關節鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折都能實現骨折良好復位，穩定固定，術后關節功能恢復滿意。使用縫線固定治療手術更簡便，無需二次取出術。

鋼絲；縫線；固定；脛骨髁間嵴骨折

脛骨髁間嵴骨折是一種特殊類型的膝關節內骨折。隨著關節鏡技術的普及和發展，對移位脛骨髁間嵴骨折的臨床治療已由傳統切開復位內固定轉為關節鏡輔助復位內固定，臨床效果滿意。骨折固定方法、技術報道的有：鋼絲、縫線、空心螺釘、克氏針、帶線錨釘、鋼纜等固定治療[1-8，15-17]。本研究通過回顧南京市江寧醫院在2010年1月至2012年12月關節鏡輔助下行鋼絲與Ethibond縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折23 例，對比分析療效結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者23 例，其中男17 例，女6 例；年齡19～56 歲，平均(34.7±10.1) 歲。其中左膝9 例，右膝14 例。致傷原因：交通傷11 例，運動損傷7 例，摔傷5 例。均為急性閉合傷。術前行膝關節正側位X線片、CT、MRI檢查(見圖1～4)，根據檢查結果并按照Meyers-Mckeever分型[9，10]，Ⅱ型5 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型6 例。合并傷：半月板損傷5 例，內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷4 例，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷1 例。受傷至手術時間3～14 d，平均6 d。其中用鋼絲固定治療脛骨髁間嵴骨折10 例，以下簡稱A組；用縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折13 例，以下簡稱B組(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 儀器材料 Smith-nephew關節鏡儀器1套，A組用普通醫用直徑6 mm鋼絲，B組用Ethibond 2#線。

1.2.2 手術方法 A組：采用腰麻或腰硬聯合麻醉，仰臥位，氣囊止血帶充氣250～350 mm Hg，取膝高位前內外側和經髕腱正中入路，先清理關節腔積血，后常規膝關節鏡檢，明確膝關節全面損傷情況。對合并傷要相應處理：2 例半月板損傷行修整術，1 例內側副韌帶損傷行修復術，1 例內側副韌帶損傷行保守治療。重點清理前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)止點骨塊處滑膜、血凝塊、纖維組織，暴露清楚骨塊下表面和骨床。然后用探鉤試行復位骨塊，評估骨科復位和ACL張力情況。如張力偏小，可用髓核鉗適量加深骨床。經髕腱正中入路監視下，從前內側入路插入特制小號弧形空心穿引器，穿過ACL基底部，引出1根直徑0.6 mm鋼絲(固定鋼絲)，一端留前內入路外，另端用直鉗從前外入路拉出，退出空心穿引器。然后在脛骨平臺下3 cm結節內側1.5 cm處縱形切口2 cm大小，從前內側入路插入ACL定位器，在ACL基底骨床前4：30和7：30方向定位，先鉆直徑2.0 mm克氏針定位，再用直徑4.5 mm空心鉆頭沿克氏針鉆兩脛骨隧道，從一脛骨隧道外口插入一根直徑6 mm鋼絲(穿引鋼絲)進入關節腔，一端保留在隧道口外，另一端用直鉗從前外入路拉出，將固定和穿引鋼絲兩頭打結，抽取牽引鋼絲將固定鋼絲一端拉出脛骨隧道外口，同法用穿引鋼絲將固定鋼絲另一端拉出另一脛骨隧道外口。用探鉤復位骨塊，試行收緊鋼絲，鋼絲在ACL前呈交叉分布，屈伸關節在關節鏡監視下觀察骨折良好復位，將鋼絲在隧道外口骨橋上打結。最后要再次屈伸膝關節檢查骨塊固定的牢固性以及有無髁間阻擋。

表1 A、B兩組固定治療脛骨髁間嵴骨折患者資料

圖1 縫線固定術前膝關節正側位X線片

圖2 鋼絲固定術前膝關節正側位X線片

圖3 鋼絲固定術前膝關節CT片

圖4 鋼絲固定術前膝關節MRI掃描

B組：麻醉、入路、探查、暴露清理、鉆脛骨隧道同A組。2 例半月板損傷行修整術，1 例半月板損傷行部分切除術，2 例內側副韌帶損傷行修復術，1 例PCL損傷行自體腘繩肌腱PCL重建手術。從前內側入路插入特制小號弧形空心穿引器，穿過ACL基底部，此時選擇材質較硬的PDS線輕松通過穿引器穿過ACL基底部，一端留前內入路外，另端用抓線鉗從前外入路拉出，退出空心穿引器。將PDS線做引線，引進2股2號Ethibond線穿過ACL基底部，用抓線鉗將Ethibond線兩端從前內入路拉出，打半道交叉結輕度收緊在ACL前方，再用抓線鉗直接通過兩個脛骨隧道進入關節腔將兩端線分別通過兩脛骨隧道拉出脛骨隧道外口。用探鉤復位骨塊，Ethibond線在ACL前呈“8”字分布，試行收緊Ethibond線，屈伸關節在關節鏡監視下觀察骨折良好復位，將Ethibond線在隧道外口骨橋上打結。最后要再次屈伸膝關節檢查骨塊固定的牢固性以及有無髁間阻擋(見圖5)。

圖5 鋼絲固定脛骨間嵴骨折手術用穿引鋼絲引出固定鋼絲示意圖

2 結 果

23 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。兩組平均手術時間：A組(63.5±11.3) min，B組(46.3±6.0) min，該手術時間均不含合并傷的處理時間。兩組手術時間比較差異有統計學意義(t=4.43，P<0.05)。術后1～2 d即復查X線片示骨折復位良好(見圖6～7)，3個月復查全部患者X線片示骨性愈合。末次隨訪膝關節屈伸范圍0～130°，均無明顯伸屈受限。A組患者Lysholm評分平均(91.6±4.2)分，B組患者Lysholm評分平均(90.4±3.9)分，兩組Lysholm評分比較，差異無統計學意義(t=0.48，P>0.05)。A組有1 例患者Lachman試驗弱陽性，B組有2 例患者Lachman試驗弱陽性，其余患者Lachman試驗皆陰性。Lachman試驗弱陽性患者無明顯膝關節疼痛、主觀不穩癥狀。

圖6 鋼絲固定治療術后膝關節正側位X線片

圖7 縫線固定治療術后膝關節正側位X線片

3 討 論

3.1 手術指證與治療方法 脛骨髁間嵴骨折是膝關節內骨折，現在大部分學者都認同按照Meyers-Mckeever分型，Ⅰ型可保守治療，膝關節伸直位石膏固定，Ⅱ型是否需手術治療目前還有一定的爭議，Ⅲ～Ⅳ型均需要手術治療[9，10]。趙金忠[11]認為關節鏡下治療骨折分型可分為無移位、部分移位、完全移位，再分為非粉碎性和粉碎性。筆者通過鏡下治療發現，骨折塊其實是附著于ACL基底，相對是一整體，用線型固定治療是將其當成一整體捆綁回原位固定，粉碎程度相對不重要了。脛骨髁間嵴骨折其實質是前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，該骨折移位必然造成ACL松弛，產生關節不穩、髁間阻擋、關節疼痛癥狀，后果可相當于ACL Ⅰ～Ⅱ度撕裂傷[12-14]。由此筆者認為脛骨髁間嵴骨折移位的都需要行關節鏡下固定治療。手術固定方式主要有線型和釘型兩種。臨床常見鋼絲、縫線、空心螺釘、克氏針、帶線錨釘、鋼纜等固定治療。臨床上用鋼絲和縫線固定相對普及，使用時間長，臨床效果肯定，能達到良好的復位，穩定的固定，術后關節功能恢復滿意[1，2，5，15-17]。用空心釘固定也是臨床常見選擇，其固定強度與縫線相當，臨床效果良好[3，4，15]，但要把握好手術適應證，粉碎骨折和小骨塊是禁忌，筆者術中發現對空心釘角度掌握有時很難滿意，1枚螺釘不能很好控制骨塊的旋轉，術后二次手術取出困難。近些年也有學者用鋼纜、可吸收帶線錨釘、Pushlock治療脛骨髁間嵴骨折取得良好效果[7，8，17]，但相對縫線與鋼絲固定治療費用要高出不少。

3.2 手術注意要點 術前要全面評估膝關節手術情況。脛骨髁間嵴骨折常合并半月板、內外側副韌帶、交叉韌帶等損傷。術前要仔細查體，完善術前檢查，X線片、CT、MRI建議盡可能要做。因為有時因為膝關節腫脹、疼痛，難以詳細查體，術前MRI可以將漏診的概率大大降低。準確全面的診斷才能決定下步的手術方案、手術處理順序，可能出現的情況及處理預案。對合并PCL損傷，筆者先行脛骨髁間嵴骨折固定縫合，后PCL重建，這樣ACL不再漂浮，可減少后續PCL重建過程中器械、鉆頭使用對ACL的誤傷。合并半月板損傷，先行半月板損傷的處理，半月板行修整、縫合、部分切除或全部切除，后再行脛骨髁間嵴骨折固定縫合。合并內側副韌帶損傷的，先行脛骨髁間嵴骨折固定縫合，再體檢外翻膝關節，如穩定性尚可，內側副韌帶損傷保守治療，如后內側結構損傷，伸直外翻仍不穩定，那后續需要修補后內側結構[18]，術中要清理干凈ACL基底骨塊與骨床間隙。我們術中經常發現有半月板前角、膝橫韌帶、滑膜纖維組織卡壓之間，對半月板要探鉤復位，膝橫韌帶、滑膜纖維組織可予以刨除。對骨塊先試行復位，如ACL張力小，可用髓核鉗適量加深骨床，如此可減少術后關節不穩癥狀[5]。術中發現骨塊復位時很容易出現骨塊翹起情況，這需要盡量避免隧道內口在骨折區偏兩側或偏后，以及過于靠近骨折區，此時造成骨塊復位時前方翹起的概率很大。骨床前方兩隧道內口位置要盡量準確在4：30和7：30方向，距離骨折區距離合適，這要術者有一定的經驗，根據骨塊大小決定距離多少。如出現骨塊翹起，可以通過用探鉤微調繞在ACL前方的鋼絲或縫線的位置，盡量使其壓在ACL基底骨塊的前上方，如此可以解決不少骨塊翹起的情況。如果微調鋼絲或縫線仍然不能解決的話，就要考慮隧道內口位置不佳，需要重新鉆脛骨隧道了?？p線和鋼絲對大骨塊可貫穿ACL基底部，也可從后方繞過捆綁，縫線在ACL前方“8”字交叉打結，鋼絲交叉就可以了。對小骨塊一律縫線或鋼絲貫穿，如后方繞過捆綁有可能造成縫線或鋼絲滑脫，返工費時。鋼絲術中穿引是難點。筆者選用直徑6 mm鋼絲，即保證一定的強度，又可以確保一定柔軟性，方便穿引。我們用的是創傷骨科小號弧形空心鋼絲穿引器，將直徑6 mm鋼絲一步穿過ACL。牽引鋼絲和固定鋼絲打結要結實，鋼絲要理順、理直，牽引時體外鋼絲一端緩慢牽引，關節腔一端用直鉗協助往隧道送。

3.3 兩種術式比較 同是關節鏡下操作，因此具有：微創，對軟組織損傷小，術后關節黏連輕，關節功能恢復快；可對關節腔全面探查，可對合并的半月板、軟骨、PCL等損傷進行處理。鋼絲鏡下操作相對困難，相對于縫線手術耗時要多(t=4.43，P<0.05)，術后不適合行MRI檢查，且需要二次取出手術；縫線固定操作簡單、不需要二次取出手術，也不影響MRI檢查。本研究鋼絲組和縫線組術后復查X線片，發現骨折均復位良好，一期愈合。術后關節屈伸活動恢復良好，術后Lysholm評分優良率高，說明治療效果好。術后兩組Lysholm評分比較，P>0.05，說明兩組術后功能比較差異無統計學意義。

綜上所述，我們認為關節鏡下鋼絲與縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折手術創傷小，可以使骨塊良好復位、固定牢固，術后關節功能恢復滿意。兩種治療方法的治療效果相當。但就手術的方便性和無需二次取出來說，筆者更傾向使用縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折。

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1008-5572(2014)03-0257-05

R683.42

：B

2013-06-20

姜于志(1979- )，男，主治醫師，江蘇省南京市江寧醫院骨科，211100。