三種術式治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

陳銀河，申才良

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

三種術式治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

陳銀河，申才良*

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥230022)

目的比較后路擴大開窗髓核摘除術、后路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)三種術式治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法2005年5月至2012年6月收治并隨訪65 例，其中行后路擴大開窗髓核摘除術(A組)12 例、TLIF(B組)26 例、PLIF(C組)27 例。結果A組和B組手術時間低于C組(P<0.05)，A組術中失血量少于B組和C組(P<0.05)。術中硬脊膜撕裂3 例(B組1 例、C組2 例)，神經(jīng)根損傷2 例(B組1 例、C組1 例)。術后切口均Ⅰ期愈合。三組疼痛視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數(shù)評分和椎間隙高度末次隨訪時與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后并發(fā)癥(A組腰椎失穩(wěn)1 例，B組和C組發(fā)生斷釘各1 例)，B組和C組椎間均骨性融合，無假關節(jié)形成及腰椎失穩(wěn)。結論三種術式均可獲得滿意療效，相對而言，TLIF是較為安全理想的一種術式。

復發(fā)性；腰椎間盤突出癥；后路腰椎間融合術；椎間孔腰椎間融合術；椎間盤摘除術

復發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎椎間盤術后癥狀緩解6個月以上，原手術節(jié)段殘留的椎間盤組織再次突出引發(fā)的神經(jīng)癥狀。椎間盤切除術后的復發(fā)率為5%～15%[1]，復發(fā)率和再次手術率可能逐年升高[2]?；仡櫡治鑫铱谱?005年5月至2012年6月收治的65 例復發(fā)性腰椎間盤突出癥，分別采用后路再次擴大開窗髓核摘除術、后路椎間孔腰椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，對其療效進行比較分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 確診為腰椎間盤突出癥，初次手術治療后癥狀至少緩解6個月；影像學檢查示原手術節(jié)段椎間盤同側(cè)或?qū)?cè)突出，且無Ⅱ度以上椎體滑脫；腰椎屈/伸側(cè)位X線片無腰椎失穩(wěn)；腰腿癥狀復發(fā)至少6個月且經(jīng)正規(guī)保守治療無效的患者。

1.2 一般資料 65 例患者中，男46 例，女19 例；年齡34～74 歲，平均48.9 歲。椎間盤突出間隙位于L3～43 例，L4～540 例，L5S122 例，均為單節(jié)段椎間盤突出。初次手術行后路椎板開窗髓核摘除術54 例，行椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除術3 例，行膠原酶溶核術6 例，行經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術2 例。合并高血壓15 例，Ⅱ型糖尿病2 例，Ⅱ型糖尿病、高血壓1 例，腎炎1 例。初次手術至復發(fā)時間為7～288個月，平均66.8個月。與初次椎間盤突出同側(cè)51 例，對側(cè)14 例。根據(jù)治療方法將患者分為三組：再次后路擴大開窗髓核摘除術(A組)、TLIF術(B組)、PLIF術(C組)。A組：男8 例，女4 例；年齡34～65 歲，平均50.5 歲。椎間盤突出間隙位于L3～41 例，L4～57 例，L5S14 例。合并有高血壓2 例，Ⅱ型糖尿病1 例。初次手術行椎板開窗髓核摘除術8 例，行椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除術1 例，行膠原酶溶核術3 例。初次手術至復發(fā)時間為7～144個月，平均66.6個月。與初次椎間盤突出同側(cè)9 例，對側(cè)3 例。B組：男19 例，女7 例；年齡35～68 歲，平均49.3 歲。椎間盤突出間隙位于L3～41 例，L4～517 例，L5S18 例。合并有高血壓6 例，Ⅱ型糖尿病、高血壓1 例，腎炎1 例。初次手術行椎板開窗髓核摘除術20 例，行椎間盤鏡下椎間盤髓核摘除術2 例，行膠原酶溶核術3 例，行經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術1 例。初次手術至復發(fā)時間為7～156個月，平均59.6個月。與初次椎間盤突出同側(cè)20 例，對側(cè)6 例。C組：男19 例，女8 例；年齡35～74 歲，平均50.7 歲。椎間盤突出間隙位于L3～41 例，L4～516 例，L5S110 例。合并有高血壓7 例，Ⅱ型糖尿病1 例。初次手術行椎板開窗髓核摘除術26 例，行經(jīng)皮穿刺臭氧髓核消融術1 例。初次手術至復發(fā)時間為7～192個月，平均63.0個月。與初次椎間盤突出同側(cè)22 例，對側(cè)5 例。各組年齡、性別、首次手術方式及復發(fā)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術方法 三組患者均采用全身麻醉，俯臥于脊柱手術床上，腹部墊U型墊懸空。三組均取后正中切口，沿棘突旁切開剝離兩側(cè)椎旁肌，充分顯露病變間隙上下各一椎體的椎板和關節(jié)突關節(jié)，仔細清除病變間隙周圍的瘢痕組織，充分顯露病變部位。A組患者行擴大開窗髓核摘除術，若為對側(cè)突出，行對側(cè)開窗髓核摘除術。B組和C組患者根據(jù)具體病情及術前設計術式方案，C型臂X線機透視下在病變間隙上下各一椎體置入4枚椎弓根螺釘。B組切除雙側(cè)上一椎體下關節(jié)突、下一椎體上關節(jié)突上半及部分椎板；C組切除全椎板，將切除的骨質(zhì)作為植骨材料。仔細保護神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，充分切除椎間盤髓核和軟骨終板，分別從椎間隙兩側(cè)將骨粒植入并打壓緊密。安放鈦棒適當加壓固定，放置引流管，關閉切口結束手術。三組術后常規(guī)應用抗生素預防感染，均留置引流管24～48 h，引流量少于50 mL后拔出，囑患者床上行腰背肌及下肢主被動功能鍛煉，術后14 d在腰圍保護下坐立及下床活動，逐步恢復日常生活，3個月內(nèi)避免彎腰及腰部劇烈活動。

1.4 臨床療效評估 患者術前和術后3個月及末次隨訪時行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[3]、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[4]評分，計算改善率；改善率=(術后評分-術前評分)/術前評分×100%；腰椎正側(cè)位、屈/伸側(cè)位X線片，觀察有無失穩(wěn)及椎間融合情況，以屈/伸側(cè)位片上椎體間相對水平位移大于等于3 mm評定為腰椎失穩(wěn)[5]。以X線片上椎間融合器周圍無透光線或透光區(qū)，植骨與上下終板間有骨小梁通過，在動力位上節(jié)段間無棘突間隙大小的改變?yōu)樵u定椎間骨性融合標準[6]。采用Dabbs方法[7]測量手術節(jié)段椎間隙高度，椎間隙高度=(椎間隙前緣高度+椎間隙后緣高度)/2?；颊咝g后滿意度采用改良MacNab評分法[8](優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動稍受限，對工作生活無影響；中：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)測評，優(yōu)、良為滿意，滿意率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

三組手術時間、術中估計失血量見表1，A組和B組手術時間明顯低于C組(P<0.05)，A、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術中估計失血量明顯少于B和C組(P<0.05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

術中發(fā)生硬脊膜撕裂3 例(B組1 例，C組2 例)，予以縫合修補、明膠海綿覆蓋，術后無腦脊液漏。術中神經(jīng)根損傷2 例，B組1 例表現(xiàn)為術后短暫的神經(jīng)根性疼痛，C組1 例表現(xiàn)為術后足底麻木。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染。

65例患者隨訪時間為10～46個月，平均24個月。三組間術前、術后3個月、末次隨訪時VAS評分和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組內(nèi)術后3個月、末次隨訪時與術前比較均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；VAS評分和ODI評分改善率A組與B、C組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2～3。

A組椎間隙高度末次隨訪時與術前、術后3個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組和C組術后3個月、末次隨訪與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組末次隨訪時椎間隙高度低于B組和C組(P<0.05)，而B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

A組術后1年發(fā)生腰椎失穩(wěn)1 例，表現(xiàn)為再次腰腿痛，腰椎屈/伸側(cè)位片提示腰椎節(jié)段失穩(wěn)及椎間隙變窄，MRI檢查未見椎間盤突出復發(fā)，因患者經(jīng)濟條件限制不愿再次手術，服用止痛藥物保守治療。B組和C組均達椎間融合，融合時間3～9個月，平均6.5個月。B組和C組各發(fā)生斷釘1 例，予以取出。末次隨訪時A、B、C組的患者滿意率分別為91.7%、96.1%、96.2%，見表4。

表1 三組手術時間、術中估計失血量及復發(fā)節(jié)段椎間隙高度比較

表2 三組手術前、術后3個月及末次隨訪時VAS評分

表3 三組術前、術后3個月及末次隨訪時ODI評分

表4 三組患者術后滿意度情況

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥復發(fā)的因素 RLDH是指初次手術后癥狀緩解6個月以上，原手術節(jié)段殘留的組織再次突向同側(cè)或?qū)?cè)引發(fā)的腰腿痛癥狀，且再次手術病理證實為椎間盤組織[9]。年齡、性別、肥胖、吸煙、腰部外傷、重體力勞動、椎管內(nèi)瘢痕組織、腰椎失穩(wěn)可能是初次手術后復發(fā)的危險因素[1，10-12]。復發(fā)的椎間盤細胞與初發(fā)的椎間盤細胞軟骨源性和骨源性基因表達相似，提示初次手術后殘留的椎間盤可再生并填充椎間殘留的空間，可能也是復發(fā)的危險因素[13]。腰椎間盤突出癥初次手術后復發(fā)率及再手術率在不同國家地區(qū)、醫(yī)療機構、研究者報道不一，各種手術方式治療后的復發(fā)率及再手術率也不盡相同。腰椎間盤部分切除術后的復發(fā)率為2%～18%，全部切除術后的復發(fā)率為0～9.5%[14]。微創(chuàng)椎間盤鏡髓核摘除術較傳統(tǒng)術式的復發(fā)率高，經(jīng)皮椎間盤鏡術式為70.6%，微小切口椎間盤鏡術式為47.1%，傳統(tǒng)術式為37.8%[15]。椎間盤切除術后兩年影像學檢出復發(fā)率可達23.1%，但只有一小部分患者有癥狀，當有神經(jīng)根性癥狀時可考慮治療[16]。至于RLDH的手術療效如何尚有爭議，Lebow等[16]認為再次手術的療效差于初次療效，而Patel等[17]認為兩者沒有差異。一個長期隨訪結果顯示RLDH的再手術率為0.5%～2.8%[2]，說明RLDH的手術療效較為滿意。

3.2 RLDH的臨床療效分析 根據(jù)RLDH患者的不同臨床表現(xiàn)及影像學改變綜合制定合適的手術方式可提高手術療效[18]。有單側(cè)下肢癥狀、影像學顯示椎間盤再次突出但無椎管狹窄和腰椎失穩(wěn)、初次行椎間盤鏡髓核摘除術、膠原酶融核術、臭氧髓核消融術或開窗髓核摘除術者，可行擴大開窗髓核摘除術；若術前有明顯腰痛、影像學顯示椎間盤嚴重退變、椎管狹窄或椎間高度丟失嚴重、腰椎失穩(wěn)者，需進行椎間融合術。三組分別采用后路擴大開窗髓核摘除術、TLIF、PLIF三種術式治療RLDH，均獲得滿意療效。大部分患者腰腿疼痛癥狀得以緩解，術后3個月、末次隨訪時VAS、ODI評分均較術前得以改善。B組和C組的VAS評分和ODI評分改善率無差異，但均優(yōu)于A組。由于初次手術后破壞了椎間隙周圍正常的解剖結構，椎管內(nèi)瘢痕組織增生與硬脊膜、神經(jīng)根黏連嚴重，需擴大原手術范圍，增加了再次手術的難度，可能出現(xiàn)神經(jīng)根損傷和出血量增多等并發(fā)癥。楊富海等[18]認為PLIF相對于TLIF而言，需要過多的瘢痕組織分離、椎管內(nèi)操作，可能會增加手術時間、出血量及手術并發(fā)癥。為減少切除后柱結構、避免醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)，若椎間盤再次突出于同側(cè)，A組患者行同側(cè)開窗髓核摘除術；若椎間盤再次突出于對側(cè)，A組患者則行對側(cè)開窗髓核摘除術。B組和C組行椎間融合，為提高植骨融合率，均行雙側(cè)椎間隙植骨。本文C組手術時間高于A組和B組，而A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義；B組和C組術中失血量高于A組，而B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義。A組術中無并發(fā)癥發(fā)生。術中發(fā)生硬脊膜撕裂3 例(B組1 例，C組2 例)，術中神經(jīng)根損傷2 例(B組1 例，C組1 例)。擴大開窗髓核摘除術后，可導致椎間隙進一步狹窄或并發(fā)腰椎失穩(wěn)，可能是術后疼痛的一個原因。若摘除椎間盤后行椎間植骨、椎弓根螺釘內(nèi)固定術，不僅可恢復椎間隙高度，還可恢復腰椎生理曲度，并加強固定節(jié)段的穩(wěn)定性，可防止植骨塌陷，縮短植骨融合時間，提高植骨融合率[19]。術前三組椎間隙高度差異無統(tǒng)計學意義，末次隨訪時三組椎間隙高度與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義，A組椎間隙高度較術前少，而B組和C組椎間隙高度較術前改善并優(yōu)于A組，但B、C組間差異無統(tǒng)計學意義。末次隨訪時，A組術后1年發(fā)生腰椎失穩(wěn)1 例。B組和C組均達椎間骨性融合，B組和C組術后2年各發(fā)生斷釘1 例，予以取出。

綜上所述，三種術式治療RLDH需充分松解瘢痕組織、徹底摘除突出椎間盤組織、充分減壓并保護腰椎穩(wěn)定性，均可獲得滿意療效。RLDH的治療應循個體化原則，術前充分評估，嚴格把握各術式的適應證。部分患者適合行擴大開窗髓核摘除術，若合并椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)等情況則需行融合內(nèi)固定術。擴大開窗髓核摘除術有椎間隙高度丟失和腰椎失穩(wěn)的風險，椎間融合術可維持椎間隙高度并減少腰椎失穩(wěn)。PLIF與TLIF相比手術創(chuàng)傷較大、手術時間長，相對而言，TLIF是治療RLDH較為安全理想的一種術式。本文缺點即是回顧性分析且病例數(shù)較少，隨訪時間相對較短，有待更進一步觀察其療效。

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Clinical Effect Analysis of Three Different Surgical Procedures in Treating Recurrent Lumbar Disc Herniation

CHEN Yin-he，SHEN Cai-liang

(Department of Orthopaedic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China)

ObjectiveTo compare the surgical effect of revisional discectomy，transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)，and posterior lumbar interbody fusion(PLIF) on the recurrent lumbar disc herniation(RLDH).MethodsFrom May 2005 to June 2012，65 patients with entire follow-up were diagnosed with RLDH and underwent three different surgical procedures，12 cases underwent revisional discetomy(group A)，26 cases underwent TLIF(group B) and 27 patients with PLIF(group C).ResultsThe operation time of group A and B was lower than that of group C(P<0.05).The estimated blood loss during operation of group A was lower than that of group B and group C(P<0.05).There were 3 patients(one in group B and two in group C) of dural tears and 2 patients(one in group B and one in group C) of nerve root injuries during perioperative period.The incision all healed without infection.There were significant differences the improvement rate of visual analogue scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI) and the intervertebral space height of the recurrent level when compared the preoperative value with the final follow-up value(P<0.05).There were one case of lumbar segmental instability in group A，each one case of rupture of distal screws in group B and C.Solid fusion mass was obtained in group B and C，without any pseudarthrosis and instability.ConclusionAll of the three surgical procedures are effective for RLDH，but revisional discectomy may leads to the loss of intervertebral space height and the occurrence of iatrogenic instability，and the surgical time of PLIF is more than TLIF.In comparison，TLIF is one of safe and ideal methods to treat RLDH.

recurrent；lumbar disc herniation；posterior lumbar interbody fusion；transforaminal lumbar interbody fusion；discectomy

1008-5572(2014)03-0211-04

R681.5+3

：B

2013-10-30

陳銀河(1986- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，230022。

*本文通訊作者：申才良