經椎間隙減壓融合治療雙節段脊髓型頸椎病

石青鵬，張銀順，陳銀河，張建湘

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽 合肥 230022)

臨床經驗

經椎間隙減壓融合治療雙節段脊髓型頸椎病

石青鵬，張銀順，陳銀河，張建湘*

(安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，安徽合肥230022)

目的觀察連續型雙節段脊髓型頸椎病行前路經椎間隙減壓植骨融合術的臨床療效。方法回顧性分析2011年12月至2013年6月手術治療并獲得隨訪的連續型雙節段脊髓型頸椎病31 例，其中男20 例，女11 例；年齡45～70 歲，平均為(60.7±10.8) 歲。典型的脊髓型頸椎病癥狀的病程為1～6個月；病變累及椎間隙為C3/4～C6/7，其中C3～5節段為15 例，C4～6節段為11 例，C5～7節段為5 例。在術前、術后及末次隨訪時通過頸椎X線片對融合節段Cobb角及C2～C7Cobb角進行測量分析，觀察頸椎曲度的改變和植骨融合情況；通過日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統對術前、術后及末次隨訪的臨床癥狀進行分析。結果隨訪時間為6～24個月，平均(12.4±8.2)個月。頸椎曲度有明顯改善。JOA評分由術前的(9.6±3.2)分增加至末次隨訪時的(14.4±2.2)分，優良率為83.9%。31 例患者隨訪結束時骨性融合率為96.8%。結論經椎間隙減壓植骨融合術治療連續型雙節段脊髓型頸椎病具有能良好改善頸椎曲度、滿意的臨床治療效果和較高的植骨融合率。

雙節段脊髓型頸椎病；Cobb角；臨床療效；植骨融合

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是臨床常見疾病，累及連續兩個節段的約占CSM的56%，對于壓迫來自前方的CSM患者，頸前路手術已經成為公認的術式[1，2]。本文旨在對行前路經椎間隙減壓植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)的連續型雙節段脊髓型頸椎病患者的治療效果進行臨床觀察分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年9月至2013年7月本科共收治符合入選標準的連續型雙節段脊髓型頸椎病共36 例，隨訪31 例；其中男性16 例，女性15 例；年齡45～70 歲，平均為(60.7±10.8) 歲。典型的脊髓型頸椎病癥狀的病程為1～6個月；病變累及椎間隙為C3/4～C6/7，其中C3～5節段為15 例，C4～6節段為11 例，C5～7節段為5 例。術前均行頸椎正側位、屈伸動力位片、CT及MRI檢查。MRI檢查證實有雙節段脊髓受壓及T2像上脊髓高信號影且臨床癥狀與影像學符合。

1.2 入選標準及排除標準 入選標準：有典型的脊髓型頸椎病的臨床癥狀，頸椎MRI示有連續型雙節段的椎間盤及上下骨嵴的脊髓壓迫，T2像上脊髓高信號影，并且臨床癥狀與影像學符合。排除標準(有下列一項即可排除)：有頸椎外傷或手術史；有連續型后縱韌帶骨化的；壓迫主要來自后方。

1.3 手術方法及術后處理 手術均為同一組醫生完成。插管全麻成功后，患者取仰臥位，肩部墊高，使頸部后伸，C型臂定位后常規消毒鋪單。取右頸前橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，做頸闊肌下游離，沿胸鎖乳突肌內側分離，將頸血管鞘及內臟鞘分別拉向兩側，暴露需切除的兩個椎間盤上下椎體，兩側至頸長肌，放置頸椎撐開器，切除椎間盤，其上下骨嵴做潛行減壓，減壓充分后置入合適的同種異體骨，放置前路鈦板，沖洗，放置負壓引流，依次縫合手術切口。術中常規使用甲潑尼松龍，術后應用甘露醇、抗生素3～5 d，負壓引流1～2 d視引流量拔除；術后常規行頸椎正側位及MRI檢查，佩戴頸托6～8周。

1.4 評價指標

1.4.1 頸椎曲度測量 測量術前、術后及末次隨訪時融合節段和頸椎(C2～7)的Cobb角[3]進行對比。融合節段的Cobb角測量方法：融合節段上椎體的上終板平行線的垂線與下椎體下終板平行線的垂線的交角。頸椎(C2～7)的Cobb角的測量方法：測量C2下終板平行線的垂線和C7下終板平行線的垂線的交角。

1.4.2 臨床療效評價 根據頸椎日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)標準評價臨床療效，同時計算改善率，計算公式如下：改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%；改善率大于75為優，50～74為良，25～49為一般，小于25為差。

1.4.3 植骨融合標準判斷 植骨融合的標準：在X線屈伸側位片上，棘突間無異常活動，植骨塊與上下椎體界面之間無透亮帶，可見通過植骨塊兩椎體界面的骨小梁生長[4]。

2 結 果

2.1 頸椎曲度測量結果 術前分別與術后及末次隨訪比較，融合節段和C2～7的Cobb角改變有統計學意義(P<0.05)，術后與末次隨訪的融合節段和C2～7的Cobb角改變無統計學意義(P>0.05，見表1)。

分 組術 前術 后末次隨訪C2～75.7±2.212.7±3.714.1±4.0融合節段1.2±0.86.6±2.35.8±2.1

2.2 臨床療效 根據頸椎JOA評分系統，本組31 例中，優為18 例，良為8 例，可為5 例，總的改善優良率為83.9%。JOA評分在術前為(9.6±3.2)分、術后為(12.7±1.6)分、末次隨訪為(14.4±2.2)分，術后和末次隨訪與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 植骨融合率 末次隨訪時本組病例只有1 例植骨未融合，螺釘拔出，總融合率為96.8%。分析原因可能為患者有較嚴重的骨質疏松及術后未按醫囑佩戴頸托。

3 討 論

對于有典型癥狀的脊髓型頸椎病而言，手術治療往往能夠改善患者功能和緩解癥狀，而保守治療常常使功能和癥狀加重[5-7]。在手術治療的方式中，頸前路減壓植骨融合術已經成為治療脊髓型頸椎病的常用術式，獲得了推廣應用[8]，主要包括Cloward法[9]、Smith-Robinson法[10]、椎體次全切除減壓法[11]以及上述方法的多種改良術式。頸前路手術可以對頸椎前柱進行直接融合和堅強固定，而頸椎前柱是維持與保證頸椎正常力學功能的重要結構[12]。對于脊髓型頸椎病而言，除了減壓的節段和范圍要徹底外，術后頸椎的穩定性也是重要的評價指標，而其穩定性是通過植骨融合來實現的。有人認為[13]融合的界面越少越能獲得良好的融合率，但是通過本組研究，只要充分掌握手術指證，術中利用撐開器和潛行減壓，前路經椎間隙減壓植骨融合術也能獲得良好的顯露及骨贅的切除。本術式也獲得了較高的植骨融合率，并且由于沒有行椎體切除出血量也較少。

3.1 減壓 對于脊髓型頸椎病而言，解除脊髓壓迫，擴大椎管面積，改善血供，促進神經功能的恢復是首要目的。鄒德威等[14]認為，減壓是否徹底將直接影響臨床療效，但是各術式之間無顯著差異。此術式與椎體次全切除減壓融合術相比較，后者雖然具有良好的暴露及減壓徹底等優點，但是出血較多，同時對椎體的前中柱的穩定結構破壞較多，不利于頸椎的穩定。通過本組研究，只要充分掌握手術指證，熟練手術技巧，術中利用撐開器和潛行減壓，在不破壞椎體前中柱和較少的失血量下也能獲得良好的顯露及椎體上下1/3骨贅的切除，達到徹底的減壓。

3.2 生理曲度 正常的頸椎生理曲度具有輕度的前凸，起緩沖震蕩的作用，保護頸椎和脊髓的正常功能，對維持其穩定性及恢復其生物力學具有重要意義[15]。椎間隙高度是維持生理曲度的重要因素之一，當頸椎椎間隙丟失過多時，會出現頸椎生理曲度減少甚至后凸畸形[16]。脊髓型頸椎病是在頸椎間盤退變的基礎上發生的，大多伴有椎間隙高度的丟失，此術式減壓后植入同種異體骨，撐開椎間隙，使頸椎的生理曲度得以恢復[17]，整體力線得以穩定。但是術中也不易過度撐開椎間隙。有研究表明[18，19]椎間隙過度撐開，會導致頸椎周圍后縱韌帶、黃韌帶及棘間韌帶等非骨性組織的張力增加，導致頸部的軸性疼痛酸脹不適感，因此椎間隙的撐開一般不要大于6 mm。對于脊髓型頸椎病來說，生理曲度的恢復也是至關重要的。

3.3 植骨融合內固定 堅強牢靠的內固定和同種異體骨的植入，為已行減壓的頸椎提供即刻的力學穩定，是保障植骨融合的前提和基礎，隨著時間的推移，要完成和維持頸椎良好的矯形及生物力學穩定性的重建最后都要靠骨性融合。本手術方式采用同種異體骨加自體骨回植的方法，避免了椎體次全切自體腓骨植骨不融合率高達27%[20]的問題，雖然自體髂骨植骨融合率較高，但是也存在供骨區并發癥(如疼痛、感染、血腫形成、骨折等)較高的問題。同時同種異體骨提供了牢靠的支撐作用，承擔了主要的軸向壓力，使得回植自體骨顆粒不易被吸收，增加了融合率。生物力學的實驗也表明，同種異體骨植入椎間隙后，具有足夠的抗壓強度，表面的螺紋設計增加了其穩定性；而且同種異體骨的植入使椎間隙高度也得到了有效地維持，使椎間孔和椎管的縱向直徑變大，從而達到神經根和脊髓的減壓作用，回植的自體骨有良好的骨誘導作用，增加了植骨愈合率。

綜上所述，經椎間隙減壓同種異體骨植骨融合鈦板固定治療雙節段脊髓型頸椎病，雖然缺乏長期隨訪結果，但是依靠椎管及神經根管的徹底減壓、可靠的內固定、有效的植骨融合，取得了滿意的近期效果，是一種可獲得高融合率和良好臨床療效的積極手術方式。

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1008-5572(2014)03-0247-03

R681.5+5

：B

2013-07-25

石青鵬(1980- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學第一附屬醫院骨科，230022。

*本文通訊作者：張建湘