多措并舉，構筑醫保基金風險防控體系

王軍 唐山市豐潤區醫保中心

自國家對公費醫療制度進行改革以來，我國的社會醫療保險制度從無到有，參保群體不斷擴大，在整體上已經步入全民醫療保險國家行列，醫療保險已經與全民的健康指數和生活水平息息相關。雖然說醫療保障體系已經逐步建立和完善，但是，目前在制度模式、管理體制等方面仍需進一步完善，在一定程度上防控基金風險，保障基金的正常運行，從而保障參保人享受正常醫療保險待遇，這成為了當下醫療保險基金管理的工作重點。

2018年是基金風險防控年，按照《河北省全面開展社會保險基金監督檢查專項行動工作方案》（冀人社字〔2017〕252號）、《“社會保險基金風險防控年”活動方案》（冀人社字〔2018〕86號）、《河北省社會保險經辦風險管理專項行動實施方案》（冀人社字〔2017〕123號）、《關于做好醫療保險基金風險防控和提升經辦服務能力的通知》（冀醫保〔2018〕2號）等系列文件要求，為了保障社會保險基金安全，更好地維護參保人合法權益，我單位就醫保基金風險防控工作開展了全面深入、細致徹底的自查自糾和整改落實。

一、強化領導意識，做好檢查準備工作

（一）領導高度重視，成立專門檢查機構

活動方案下達后，醫療保險事業管理中心領導高度重視此項工作，召開專門會議，學習相關文件，按要求成立了自查工作領導小組，小組下設辦公室落實相關工作。

（二）制定檢查方案，狠抓工作落實

1月25日，我中心出臺《唐山市豐潤區醫療保險事業管理中心基本醫療保險、生育保險基金監督檢查專項行動自查工作方案》，明確自查方式與相關工作要求。

（三）堅持邊查邊改，注重實效

針對問題找差距，立行立改出實效。自查期間，我中心對于發現問題爭取邊查邊改，做到實事求是、注重實效，抓好落實、整改到位。

二、檢查結果存在的問題及整改情況

（一）檢查結果及存在問題

1.制度建設方面。我中心在基金管理制度執行過程中，雖然嚴格執行市級社會保險收、支、管理等相關制度，無違背上級政策要求，但是，之前中心沒有建立相應的內審制度，還有個別科室業務系統的計算機存在“一機兩網”情況，我們責成信息科、辦公室負責同志對這兩項工作進行整改，以信息安全為出發點，并按要求已經整改完成。2.基金征繳管理方面。社會保險擴面征繳、欠費清理等重點工作全部完成了上級下達的工作目標，但是基金征繳過程中有個別單位個人參保手續有欠缺，需要進一步完善。3.基金支付管理方面。支付管理方面存在“定點醫院總額預算年終決算返還款未通過信息系統產生”的問題。4.財務管理方面。存在各險種未實行分賬戶計息問題，目前采取手工分賬戶記賬；除此之外還存在財務部門與財政部門對賬不及時問題。5.參保單位、參保人和待遇享受人員遵守法律法規情況。我們利用微信、QQ等網絡平臺，對醫保政策及相關法規規定進行大力宣傳，爭取讓人人都去了解醫療保險的相關政策，學法懂法守法。參保單位及參保人申報和繳納醫療保險費、待遇享受人享受醫療保險待遇能夠遵守醫療保險相關法律法規；未發現冒用他人身份和醫療保險證明騙取醫療保險待遇的行為。6.內控管理情況。我中心嚴格按照要求開展醫療保險基金監督檢查，督促整改落實；無擅自改變醫療保險稽核結論，違規提出稽核處理意見；對于檢查中發現的問題已督促參保單位、定點醫藥機構進行整改。7.定點醫藥機構管理情況。經過對定點醫藥機構的檢查發現，有些定點醫療機構存在對住院患者過度檢查和過度用藥問題。

（二）問題整改的主要措施及對策

初步整改完成以后，我們組織相關專業人員，針對發現的問題，經過整改以后逐項進行檢查驗收，對未完成整改要求的部門限期整改到位。

1.針對“定點醫院總額預算年終決算返還款未通過信息系統產生”的問題，這屬于軟件設計層面問題，我中心已向市人社局信息中心、軟件公司提出需求，目前已經是全市統籌，統一共用醫療保險系統，我們與上級機關結合，進一步完善信息系統。2.針對各險種未實行分賬戶計息問題，主要因為城鄉居民整合以后，居民參保人增加，職工醫保也在擴面征繳，職工參保單位參保人數也在增加，導致財務部門基金征收業務量加大，從而導致部分工作相對滯后，也反映出日常管理不夠細致的問題。我中心經過向區財政相關科室申請，說明基金安全的重要性，已經按險種分設子賬戶；針對與財政對賬不及時問題，我們已結合財政局相關科室，進一步完善工作程序，合理安排相關流程，堅持每月及時對賬。3.針對“一機兩網”計算機進行清理，結合信息科，對相關的科室的計算機進行逐一檢查清理，切斷工作計算機的外網連接，確保計算機數據運行安全。4.針對定點醫藥機構發現的問題，我們組織醫療領域的專家，對從醫院抽調的病例進行全面細致的檢查，對發現違規的情況告知醫院，并進行查扣違規費用的處罰，對嚴重違規進行加倍處罰。對定點藥店采取現場稽核回頭看，嚴重違規采取查扣費用和限期停網等措施進行處罰。

三、下一步打算

醫療保險工作是關乎國計民生的大事，我們從思想和行動上都要高度重視基金的管理工作，讓基金安全有效運行。

1.針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；加大稽核審核力度，通過網上審核，聘請專家審核出院病歷等方式，對過度檢查和用藥費用拒付或追回。

2.我們日常管理中存在的欠缺，以后的工作中，我們將進一步糾正經辦過程中存在的問題，完善相關工作制度和操作流程，提高經辦管理水平，構建科學合理、安全有效的醫療保險基金防控體系。