整合各種力量構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

摘 要：我國(guó)覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)建立，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善，保險(xiǎn)水平相對(duì)偏低，當(dāng)社會(huì)成員罹患重特大疾病時(shí)，現(xiàn)有的保障仍難以從根本上解決其醫(yī)療難題；同時(shí)醫(yī)療服務(wù)體系不完善、醫(yī)療服務(wù)能力和水平偏低的問(wèn)題也十分突出，整合各種力量完善醫(yī)療保障體系，在更大范圍、更高層次提高醫(yī)療保障水平是當(dāng)務(wù)之急。因此應(yīng)加快社會(huì)治理創(chuàng)新，強(qiáng)化政府的公共服務(wù)職能，向市場(chǎng)放權(quán)、向社會(huì)放權(quán)，下大氣力整合各種力量完善醫(yī)療保障體系，通過(guò)政府與市場(chǎng)合作、政府與慈善力量合作、政府與社區(qū)合作、政府與公眾合作，提高政府能力、釋放市場(chǎng)活力、激發(fā)社會(huì)動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)療保障體系的完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；政府能力；市場(chǎng)活力；社會(huì)動(dòng)力；多層次保障體系

作者簡(jiǎn)介：鄧 微，中共湖南省委黨校、湖南行政學(xué)院教授（湖南 長(zhǎng)沙 410006）

我國(guó)通過(guò)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，已經(jīng)形成了覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保），三項(xiàng)基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13億人，覆蓋面達(dá)到95%以上。基本醫(yī)保制度的建立，在很大程度上緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善、基本保障水平相對(duì)偏低、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不到位等問(wèn)題的存在，目前我國(guó)醫(yī)療保障的供給與人民群眾的醫(yī)療需求之間的矛盾仍然突出。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療保障主要由政府或通過(guò)舉辦事業(yè)單位直接提供，造成了醫(yī)療保障供給總量不足，供給方式單一，資源配置不合理和質(zhì)量效率不高等問(wèn)題。因此整合各種力量構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系是當(dāng)務(wù)之急。

一、整合各種力量完善多層次醫(yī)療保障體系的必要性

醫(yī)療保障體系是指以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療互助和慈善力量為補(bǔ)充，以醫(yī)療救助為最后防線，以覆蓋城鄉(xiāng)便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)為實(shí)現(xiàn)載體的醫(yī)療保障體系。完善醫(yī)療保障體系要以政府力量為主導(dǎo)，引入市場(chǎng)力量和各種社會(huì)力量參與，形成多種力量共建醫(yī)療保障體系格局。學(xué)界對(duì)引導(dǎo)各種力量參與醫(yī)療保障體系建設(shè)問(wèn)題高度關(guān)注并從不同角度進(jìn)行了闡述。薛瀾、鄧國(guó)勝（2012）認(rèn)為上世紀(jì)80年代以來(lái)西方國(guó)家新公共管理革命的重要特征即通過(guò)民營(yíng)化或契約外包等方式，發(fā)揮非營(yíng)利組織等社會(huì)力量的優(yōu)勢(shì)，提高公益服務(wù)的效率與質(zhì)量。{1}胡亞蒂（2005）認(rèn)為，只有在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上構(gòu)建起多層次的醫(yī)療保障體系，并引導(dǎo)多方力量參與醫(yī)保體系建設(shè)，才能真正達(dá)到化解人們疾病風(fēng)險(xiǎn)和防止因病致貧、因病返貧的目的。{2}高芳英（2006）指出，中國(guó)的醫(yī)療制度改革正處于不斷發(fā)展和完善的關(guān)鍵時(shí)期，必須適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，吸收社會(huì)各種資金和力量。朱俊生（2010）指出，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系中必不可少的重要部分，必須充分吸收其力量，并鼓勵(lì)和支持其發(fā)展。{3}

在加快我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，針對(duì)存在問(wèn)題，整合各種力量形成科學(xué)分工對(duì)提高醫(yī)療保障質(zhì)量和水平意義重大。

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)分割，行政管理體制不順。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施均存在突出問(wèn)題。制度框架分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療；管理體制是由人社部門和衛(wèi)生行政部門分別管理；制度實(shí)施有人社和衛(wèi)生兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、兩套報(bào)銷目錄、兩種報(bào)銷比例。我國(guó)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)分割運(yùn)行的弊端在實(shí)踐中日益凸顯。

其次，基本醫(yī)保的保障水平還比較低。一是醫(yī)療費(fèi)自付比例比較高。2011年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）醫(yī)療費(fèi)自負(fù)比例都比較高，實(shí)際報(bào)銷比例分別僅為64.10%、52.28%和49.20%。{4}二是醫(yī)療費(fèi)封頂線比較低。對(duì)報(bào)銷額度封頂線，國(guó)家有關(guān)文件規(guī)定“將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”，大病醫(yī)療費(fèi)用支出對(duì)居民壓力依然很大。

再則，醫(yī)療救助資金短缺。國(guó)家積極推進(jìn)“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國(guó)所有困難家庭”的目標(biāo)。2003年，我國(guó)開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展農(nóng)村醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作。2005年，開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作。2009年民政部等四部委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》。2013年發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。雖然我國(guó)初步建立了醫(yī)療救助制度，但是醫(yī)療救助仍然是我國(guó)醫(yī)療保障體系中的薄弱環(huán)節(jié)。一是醫(yī)療救助基金投入有限、使用在當(dāng)期的救助資金比例低。據(jù)民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)年度報(bào)告，2007、2009、2012三個(gè)年度，全國(guó)醫(yī)療救助支出分別為42.5億元、105.8億元、202億元，其中有相當(dāng)數(shù)量的救助資金用于幫助特困群體加入基本醫(yī)保，并沒(méi)有用于當(dāng)期醫(yī)療救助。例如2012年度醫(yī)療救助資金共資助城市和農(nóng)村5 877.5萬(wàn)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，直接醫(yī)療救助僅2 173.7萬(wàn)人次。二是醫(yī)療救助資金籌資渠道單一。2011年醫(yī)療救助基金收入，來(lái)源于中央財(cái)政、地方財(cái)政和其他渠道的分別占65.62%、30.95%和3.43%。三是是醫(yī)療救助水平低。在財(cái)政投入有限、籌資渠道單一的情況下，醫(yī)療救助資金及其有限救助水平很低。目前我國(guó)符合醫(yī)療救助的人數(shù)近億人，人均醫(yī)療救助金不足200元、年疾病治療救助額度普遍控制在1萬(wàn)元以下。{5}

同時(shí)，醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)載體改革未到位。從實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的載體醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)情況看：尚未形成完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理仍然是制約醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的突出問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)80%的衛(wèi)生資源集中在城市，特別是省會(huì)城市，其中又有2/3以上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于大型醫(yī)院。基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全、服務(wù)能力和服務(wù)水平不高，增加了農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的求醫(yī)成本。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不完善、醫(yī)療服務(wù)水平低的問(wèn)題尤其突出。據(jù)X省關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的專題調(diào)查，該省有2 291所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗職工中具有醫(yī)科本科及以上學(xué)歷的人員僅為7.16%；中專及以下學(xué)歷的人員58.60%；無(wú)資質(zhì)的職工占在崗醫(yī)衛(wèi)人員總數(shù)的23.36%。村衛(wèi)生室具有中專及以上學(xué)歷的村醫(yī)52.43%；無(wú)醫(yī)學(xué)學(xué)歷的42.06%。{6}

二、引導(dǎo)多種力量建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的渠道

在具有比較成熟的醫(yī)療保障制度的國(guó)家，建設(shè)醫(yī)療保障體系大都通過(guò)政府、市場(chǎng)和社會(huì)力量的相互配合構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體共同發(fā)揮作用。我國(guó)加速完善醫(yī)療保障體系需要充分調(diào)動(dòng)各種資源、集結(jié)各種力量。

1. 通過(guò)市場(chǎng)力量延伸醫(yī)療保險(xiǎn)功能

在基本醫(yī)保制度基礎(chǔ)上，利用市場(chǎng)力量可以采取引導(dǎo)社會(huì)個(gè)體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、推行大病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等方式，提高社會(huì)個(gè)體和整體抗擊疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力、降低社會(huì)成員重大疾病資金自負(fù)風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早200多年的歷史，追求效益的利益刺激，使其形成了較為完備的管理機(jī)制、靈活多樣的經(jīng)營(yíng)手段，能開(kāi)發(fā)許多可以滿足多種、特別是較高層次醫(yī)療保險(xiǎn)需求的產(chǎn)品，具備在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上延伸抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

商業(yè)保險(xiǎn)向社會(huì)個(gè)體提供醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品、通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)展“大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”、“重大疾病保險(xiǎn)”、“疾病護(hù)理保險(xiǎn)”等方式緩解社會(huì)成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)是符合國(guó)際慣例的，目前世界上不少國(guó)家都在采用或探索這種方式。在“人人享有免費(fèi)醫(yī)療”的英國(guó)，其全民健康服務(wù)之外，有一個(gè)龐大的私立醫(yī)療市場(chǎng)作為補(bǔ)充。在法國(guó)，由于參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，還有25%的醫(yī)療費(fèi)用需要自付，所以大部分人通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。加拿大的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不包括牙科疾病等項(xiàng)目，70%的人通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決不被社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所包括的疾病治療問(wèn)題。美國(guó)將MEDICARE與MEDICAID（政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目）的管理和賠付工作交給藍(lán)十字公司負(fù)責(zé)，以降低政府成本提高效率。{7}目前比較成熟的醫(yī)療保障制度的國(guó)家都十分重視發(fā)揮商業(yè)對(duì)醫(yī)保的作用。我國(guó)部分地區(qū)的實(shí)踐也證明了通過(guò)政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)延伸基本醫(yī)保的積極作用。

2. 通過(guò)醫(yī)療互助減輕部分自負(fù)治病費(fèi)用負(fù)擔(dān)

互助保險(xiǎn)即由一些具有共同要求和面臨同樣風(fēng)險(xiǎn)的人自愿組織起來(lái)，通過(guò)預(yù)交風(fēng)險(xiǎn)損失補(bǔ)償分?jǐn)偨鸬囊环N保險(xiǎn)形式。互助保險(xiǎn)比社會(huì)保險(xiǎn)早誕生200多年，在工業(yè)革命初期，為緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)，工友們自發(fā)開(kāi)展了疾病互助活動(dòng)，這種活動(dòng)后來(lái)發(fā)展為以工會(huì)為組織者的團(tuán)體性醫(yī)療互助行為。雖然因?yàn)槠渥陨砭窒扌裕t(yī)療互助方式一直沒(méi)能形成占主導(dǎo)地位的疾病風(fēng)險(xiǎn)防范制度，但是其卻一直作為一種化解社會(huì)成員疾病風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)充形式存在。醫(yī)療互助具有群眾性、互濟(jì)性、公益性、靈活性等特征，其起源與擴(kuò)展都是集中了人的共同意愿，把每個(gè)參保人的個(gè)人需要匯集成群體的共同需要。其基點(diǎn)在于運(yùn)用“大數(shù)法則”規(guī)律，是群眾自發(fā)興辦的、自籌資金的互濟(jì)互助。互助保險(xiǎn)處于社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間，對(duì)減輕社會(huì)成員自負(fù)治病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范社會(huì)成員疾病風(fēng)險(xiǎn)起“拾遺補(bǔ)缺”的作用。

3. 通過(guò)吸引社會(huì)慈善力量增強(qiáng)醫(yī)療救助能力

避免困難群體因疾病而導(dǎo)致生活更加窘迫從而進(jìn)一步延伸貧困，及時(shí)救助因突如其來(lái)的重特大疾病而陷于困境的社會(huì)成員，需要很大規(guī)模的醫(yī)療救助資金。從歷史的邏輯和世界各國(guó)醫(yī)療救助的實(shí)踐看，醫(yī)療救助從來(lái)就不僅僅是政府行為，而是一種由政府資助、慈善資金和各種道德力量支持的社會(huì)性公益行為。通過(guò)動(dòng)員社會(huì)慈善資源，為困難社會(huì)成員提供形式多樣的醫(yī)療援助，是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。醫(yī)療救助作為一項(xiàng)公益性活動(dòng)，在公民中具有深厚的社會(huì)基礎(chǔ)、蘊(yùn)藏著巨大的力量。政府通過(guò)政策支持，發(fā)掘社會(huì)捐贈(zèng)、慈善基金會(huì)、志愿者組織、個(gè)人和企業(yè)、國(guó)際組織等渠道籌集財(cái)力、物力、人力，以擴(kuò)大醫(yī)療救助能力、提高醫(yī)療救助水平。

4. 通過(guò)社區(qū)服務(wù)建設(shè)搭建實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療保障服務(wù)的平臺(tái)

構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系，需要重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，改變醫(yī)療衛(wèi)生投入主體單一、醫(yī)療資源過(guò)度集中于大城市和大醫(yī)院的格局，將完善基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的重點(diǎn)。社區(qū)是社會(huì)成員生活的載體，完善醫(yī)療保障體系離不開(kāi)社區(qū)的支撐，優(yōu)質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)閺V大群眾提供廉價(jià)、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使醫(yī)療保障各類公共產(chǎn)品真正惠及社會(huì)成員。

三、整合各種力量構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的措施

按照新公共管理理論和我國(guó)社會(huì)治理創(chuàng)新的要求，在強(qiáng)化政府在提供基本公益服務(wù)責(zé)任的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)型，從傳統(tǒng)的直接提供者轉(zhuǎn)向公益服務(wù)多元化供給的治理者。強(qiáng)化政府引導(dǎo)公共服務(wù)多元化供給的治理能力，在提高政府制度供給能力的同時(shí)，激發(fā)社會(huì)動(dòng)力、釋放市場(chǎng)活力，向市場(chǎng)放權(quán)、向社會(huì)放權(quán)，引導(dǎo)和整合好各類力量構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

1. 加大改革力度，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)

能否建成完善的多層次醫(yī)療保障體系，政府提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起著基礎(chǔ)性作用。目前我國(guó)基本醫(yī)保制度框架、行政管理體制、經(jīng)辦體系存在著突出問(wèn)題，這一問(wèn)題久拖難改，究其原因是政府改革的決心不大、措施不果斷。在全面深化改革的大背景下，中央政府應(yīng)果斷決策，理性選擇我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。{8}在推進(jìn)政府部門大部制改革厘清管理職能中，應(yīng)理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，讓農(nóng)村居民醫(yī)保回歸社會(huì)保險(xiǎn)管理大系統(tǒng)。改革我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不宜城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療“三合一”，而應(yīng)該積極推進(jìn)“二合一”。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保具有很強(qiáng)的制度相似性：兩個(gè)制度的保障對(duì)象都是自雇勞動(dòng)者、非正規(guī)就業(yè)或無(wú)業(yè)的居民；籌資機(jī)制都是個(gè)人繳費(fèi)、政府給以補(bǔ)貼形式，保障對(duì)象、籌資機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制上的相似性，兩者的制度并軌較為容易，參保群體也易于理解和接受，可以“二合一”為“居民醫(yī)保”。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的改革，筆者主張將 “城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保”更名為“職工基本醫(yī)保”，覆蓋面擴(kuò)大到城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、個(gè)體工商及其雇工、農(nóng)村自由職業(yè)者、農(nóng)業(yè)工人、農(nóng)村自雇勞動(dòng)者，迅速增加參加職工基本醫(yī)保人數(shù)，整體提升基本醫(yī)保層次。

2. 積極推廣醫(yī)療互助，發(fā)揮其對(duì)基本醫(yī)保功能的擴(kuò)展作用

醫(yī)療互助是基本醫(yī)保的重要延伸。醫(yī)療互助的范圍是以互助團(tuán)體內(nèi)部成員以共濟(jì)為目的互助，方式直接。目前我國(guó)的醫(yī)療互助主要是以工會(huì)為組織者的職工醫(yī)療互助，目前這類互助已經(jīng)在全國(guó)普遍展開(kāi)。而事實(shí)上在農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保水平更低的情況下。開(kāi)展醫(yī)療互助作為基本醫(yī)保的延伸更為重要。因此在積極提倡和推廣醫(yī)療互助中，要將工作重點(diǎn)放到農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民。首先，在農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民中積極宣傳醫(yī)療互助、倡導(dǎo)醫(yī)療互助、形成推廣醫(yī)療互助的氛圍；第二，政府可出臺(tái)城鄉(xiāng)居民開(kāi)展醫(yī)療互助的支持性政策，通過(guò)村民委員會(huì)和城鎮(zhèn)社區(qū)組織開(kāi)展醫(yī)療救助活動(dòng)；第三，制定科學(xué)的醫(yī)療互助章程，確定合理的城鄉(xiāng)居民可承受的醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2. 積極推進(jìn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)保的延伸作用

在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上引入市場(chǎng)機(jī)制，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)方式延長(zhǎng)醫(yī)療保障鏈條，提升醫(yī)療保障能力。實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度創(chuàng)新，是對(duì)基本醫(yī)保的拓展和延伸，對(duì)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題具有重要作用。

政府向市場(chǎng)購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫裙芾矸婪讹L(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施中，一要在不影響基本醫(yī)保機(jī)制的前提下延長(zhǎng)保險(xiǎn)鏈條。2012年國(guó)家六部委發(fā)布了開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，指導(dǎo)意見(jiàn)確定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金支付，個(gè)人不再繳費(fèi)、政府不再撥付資金。在基本醫(yī)保基金本來(lái)十分吃緊的情況下，致使試點(diǎn)工作的開(kāi)展遇到了很大的資金困難，推進(jìn)難度很大。筆者以為，建立可持續(xù)發(fā)展的大病保險(xiǎn)制度，需要本著風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，在籌資方式上應(yīng)該個(gè)人、政府共同出資，在不影響基本醫(yī)保正常運(yùn)行的情況下延長(zhǎng)保險(xiǎn)鏈條。二要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用原則。要建立健全招標(biāo)機(jī)制，堅(jiān)持平等競(jìng)爭(zhēng)，嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件，規(guī)范招標(biāo)程序。明確招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。三要制定有效的激勵(lì)政策，落實(shí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策。{9}

3. 積極發(fā)掘慈善資源，發(fā)揮其對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用

政府與慈善力量在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中的合作，是建立在兩者存在一定的共性與差異基礎(chǔ)之上的，這種共性與差異使二者之間存在地位和功能上的互補(bǔ)。加強(qiáng)政府與社會(huì)力量科學(xué)分工，實(shí)現(xiàn)有序銜接，形成協(xié)同合作、資源統(tǒng)籌、相互補(bǔ)充、各有側(cè)重的機(jī)制，是促進(jìn)多層次醫(yī)療保障發(fā)展的重要條件。

構(gòu)建政府與慈善力量良性銜接，一要建立信息共享機(jī)制。多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)需求信息和各類社會(huì)資源供給信息的有效對(duì)接是政府和慈善力量銜接的核心。政府要建立醫(yī)療救助需求信息發(fā)布制度，向社會(huì)力量提供醫(yī)療保障體系建設(shè)的需求信息，避免社會(huì)力量在醫(yī)療救助行為中的偶發(fā)性和點(diǎn)對(duì)點(diǎn)救助的過(guò)度供給，避免相同項(xiàng)目因重復(fù)設(shè)置而扎堆，引導(dǎo)慈善資源合理布局，降低慈善力量參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的成本和盲目性。二要建立服務(wù)購(gòu)買支持機(jī)制，完善政府購(gòu)買服務(wù)的政策措施，通過(guò)招、投標(biāo)等方式選擇優(yōu)質(zhì)非營(yíng)利組織承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。三要建立激勵(lì)扶持機(jī)制，通過(guò)政府委托、協(xié)商、獎(jiǎng)勵(lì)、補(bǔ)貼等方式，引導(dǎo)各類社會(huì)組織開(kāi)展靈活多樣的醫(yī)療援助，積極支持公立醫(yī)院建立慈善醫(yī)療救助基金。四要完善國(guó)際合作交流機(jī)制。遵守國(guó)際慣例，加強(qiáng)合作，努力尋求國(guó)外、境外慈善捐助。

4. 積極拓展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)載體

城鄉(xiāng)社區(qū)是基層社會(huì)管理的重要載體，是大多數(shù)居民生活的基本依托，人們多元化的需求要在社區(qū)中得到滿足。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的基本思路是“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，社區(qū)承擔(dān)著重大的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，而這一任務(wù)的完成僅僅依靠公辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是不夠的，必須加大社會(huì)治理創(chuàng)新力度，在加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)中引入社會(huì)資源、開(kāi)發(fā)社區(qū)資源、發(fā)掘社區(qū)醫(yī)療輔助服務(wù)潛力，將各類醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)資源結(jié)合進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，完善社區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)。

首先，加大引入民間力量建設(shè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的力度。2010年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》，鼓勵(lì)民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。在政府財(cái)力有限的情況下，支持民間資本興辦各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)使民辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成為公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的載體，使居民獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到政府、民間力量與居民三贏的效果。

同時(shí)，構(gòu)建志愿者引入機(jī)制，拓展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)輔助平臺(tái)。社區(qū)要注意信息互通和共享，使志愿者組織全面掌握社區(qū)服務(wù)對(duì)象的健康狀況，便于其形成人性化、主動(dòng)化、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)服務(wù)與溝通的工作路線，提高志愿者服務(wù)效率。志愿者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作共同照顧病人，定期到病患者家探訪、陪病患者聊天、幫助其放松心情緩解壓力，做一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)如按摩、看護(hù)等工作，并及時(shí)地把病患者的身體和心理狀況反饋給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者，形成志愿者與社區(qū)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)機(jī)制。

再則，形成社區(qū)內(nèi)志愿者聚集機(jī)制，讓社區(qū)成員在社區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中，各盡其能，各得其所，從而擴(kuò)大病患者居家照顧。社區(qū)志愿者由社區(qū)內(nèi)居民，包括社區(qū)工作人員、社區(qū)衛(wèi)生人員、熱心鄰里、家親屬組成，通過(guò)社區(qū)內(nèi)志愿者集結(jié)、志愿者工作制度制定、志愿者工作程序的完善，形成經(jīng)常性的社區(qū)志愿互助照顧機(jī)制。

注 釋：

{1}薛瀾、鄧國(guó)勝：《鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦公益構(gòu)建公益服務(wù)新格局》，《光明日?qǐng)?bào)》2012年8月30日。

{2}胡亞娣：《構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的思考》，《浙江金融》2005年第12期。

{3}朱俊生：《商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色探討》，《保險(xiǎn)研究》2010年第5期。

{4}《全國(guó)社會(huì)保障資金審查結(jié)果》，國(guó)家審計(jì)署2012第34號(hào)公告。

{5}《民政事業(yè)發(fā)展報(bào)告》2007—2012各年度報(bào)告。

{6}鄧微：《加大改革力度促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化》，《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)》2014年第4期。

{7}周云：《從國(guó)外醫(yī)療保障制度看市場(chǎng)與政府的作用》，《國(guó)外醫(yī)學(xué)》（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)）2003年第4期。

{8}鄭功成：《城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢(shì)分析與思考》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第2期。

{9}游春、鄭紅：《政府購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)問(wèn)題研究》，《企業(yè)經(jīng)濟(jì)》2012年第8期。