鼻內鏡手術治療慢性鼻－鼻竇炎的臨床療效和影響因素分析

沈 敏，萬俐佳，姜義道

（湖北省荊州市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科 434020）

慢性鼻－鼻竇炎是耳鼻喉科常見病和多發病，可發生于各個年齡段，鼻阻、流涕、頭痛、嗅覺減退是其主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著鼻內鏡手術的廣泛應用，慢性鼻－鼻竇炎的臨床療效得到了很大的提高，但由于多種因素的影響，部分患者術后療效仍不令人滿意。本研究通過回顧性分析經鼻內鏡手術治療的167例慢性鼻－鼻竇炎患者的臨床資料，觀察臨床療效及影響預后的非手術因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院耳鼻喉科2008年3月至2010年9月收治的167例慢性鼻－鼻竇炎患者，術前均經鼻內鏡檢查和全鼻竇CT掃描，診斷符合慢性鼻－鼻竇炎的診斷標準，其中，男96例，女71例，年齡16～74歲，平均（37.8±9.3）歲。所有患者均有不同程度的鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退等臨床表現。其中59例伴鼻中隔偏曲。124例患者伴有鼻息肉，43例患者不伴鼻息肉。167例患者中，13例有長期應用鼻減充血劑史，24例有慢性鼻竇炎手術史，21例有變應性鼻炎病史。堅持術后綜合治療的患者中，138例鼻腔定期清洗并按時復查，117例連續3個月使用糖皮質激素氣霧劑，123例術后連續應用抗菌藥物12周。

1.2 手術方法 所有患者術前常規行鼻內鏡檢查及鼻竇水平位和冠狀位CT掃描，術前連續給予糖皮質激素丙酸氟替卡松噴鼻200ug／d和抗炎治療3d。手術參照MesserLinger術式，其中全身麻醉115例，局部麻醉52例。若患者合并有鼻息肉，先摘除鼻息肉，切除鉤突，暴露開放篩泡；由前向后根據病變的不同開放前后篩竇，將上頜竇自然口擴大，開放蝶竇和額竇；中鼻甲根據病變情況決定是否保留，若中鼻甲息肉樣變，切除時保留中鼻甲基板，清除竇內病變膿性物、黏膜組織等，手術過程中盡可能保護正常的各竇腔黏膜。同期43例行鼻中隔矯正術，另外16例因鼻中隔輕度偏曲，故未處理。術后第1個月每周復查1次，第2個月每2周復查1次，復查時務必清洗鼻腔分泌物，以后根據鼻腔情況決定清理次數。

1.3 療效評價標準 主觀癥狀問卷采用視覺模擬量表（VAS）進行評價，評價內容包括鼻塞、鼻后滴漏、頭部脹痛、嗅覺減退及全身不適感。0分為無不適，10分為嚴重不適。病情程度：輕度（0～3分）、中度（3～7分）、重度（7～10分），若 VAS評分大于5分，說明患者生活質量受到影響。客觀評估鼻腔采用Lund－Kennedy評分進行評價：（1）息肉：無息肉計為0分，息肉僅在中鼻道計為1分，息肉超過中鼻道計為2分；（2）水腫：無水腫計為0分，輕度水腫計為1分，嚴重水腫計為2分；（3）鼻漏：無鼻漏計為0分，清涼稀薄鼻漏計為1分，黏稠膿性鼻漏計為2分；（4）瘢痕：無瘢痕計為0分，輕度瘢痕計為1分，重度瘢痕計為2分；（5）結痂：無結痂計為0分，輕度結痂計為1分，重度結痂計為2分。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件分析處理，計量資料用表示，采用t檢驗；Logistic回歸模型自變量因素篩選采用向后逐步法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VAS評分對比 患者術前鼻塞、鼻后滴漏、頭部脹痛癥狀較為嚴重，經手術治療后癥狀得到明顯改善；嗅覺減退和全身不適感改善不明顯。術后6個月VAS評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后12個月VAS評分與術后6個月比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 Lund－Kennedy評分對比 術前Lund－Kennedy評分為（13.72±2.17）分，術后6、12個月Lund－Kennedy評分分別為（6.33±2.35）分、（4.65±2.88）分，術后6個月評分顯著低于術前，且術后12個月評分顯著低于術后6個月，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 治療前、后VAS評分比較（x±s，分）

2.3 影響預后的相關因素分析 隨訪1年后，治愈109例（65.3%），有效30例（18.0%），無效28例（16.7%），總有效率為83.3%。慢性鼻－鼻竇炎不伴有鼻息肉的患者治愈36例（83.7%），有效5例（11.6%），無效2例（4.7%），總有效率為85.3%；伴有鼻息肉的患者治愈73例（58.9%），有效25例（20.1%），無效26例（21.0%），總有效率為79.0%。選取7項因素作為自變量，分別為：性別（X1），男＝1，女＝0；年齡（X2），小于35歲＝1，大于35歲＝2；是否伴有鼻息肉（X3），不伴有鼻息肉＝0，伴有鼻息肉＝1；是否有前期鼻竇手術史（X4），無＝0，有＝1；是否長期應用鼻減充血劑（X5），無＝0，有＝1；是否伴變應性鼻炎病史（X6），無＝0，有＝1；是否術后堅持綜合治療（X7），無＝0，有＝1；療效評定（Y），治愈＝0，未愈＝1。相關因素分析顯示，是否伴有鼻息肉、是否有前期鼻竇手術史、是否長期應用鼻減充血劑、是否伴變應性鼻炎病史、是否術后堅持綜合治療是影響手術預后的相關因素。見表2。

表2 與預后有關的5個因素及有關參數統計值

3 討 論

近年來，隨著醫療技術的不斷進步，鼻內鏡手術在治療慢性鼻－鼻竇炎方面得到了廣泛應用。鼻內鏡鼻竇手術具有視野清楚、創傷小、較好保留鼻腔生理功能、有效率高等特點，處理竇口鼻道復合體是此手術的關鍵［1－2］。影響慢性鼻－鼻竇炎術后療效的因素很多，本研究結果顯示，是否伴有鼻息肉、是否有前期鼻竇手術史、是否長期應用鼻減充血劑、是否伴變應性鼻炎病史、是否術后堅持綜合治療是影響手術預后的相關因素。

多項研究顯示［3－6］，慢性鼻－鼻竇炎和鼻息肉在病因、病理、臨床表現及預后方面差異明顯，慢性鼻－鼻竇炎伴有鼻息肉患者基底膜增厚、水腫，大量炎性細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，黏膜病變更為嚴重和廣泛，炎癥程度明顯高于不伴有鼻息肉的患者。本研究結果顯示，伴有鼻息肉的慢性鼻－鼻竇炎患者術后清理時間較長，癥狀改善不理想，有效率低。有前期鼻竇炎手術史患者黏膜病變范圍更加廣泛，纖毛功能不良，竇腔骨質增生明顯。另外，前期手術操作對黏膜組織有很大創傷，導致骨質暴露，術后容易出現瘢痕組織，引起鼻竇炎復發，對術后療效影響很大［7－9］。本研究中，術后隨訪進行鼻內鏡清理時，曾長期應用鼻減充血劑（呋麻滴鼻劑持續應用2周以上）患者竇腔內膿性物殘留時間長，黏膜充血水腫明顯，炎性細胞浸潤廣泛，大大影響了術后恢復。本資料顯示，有變應性鼻炎病史患者對術后療效有一定影響，考慮可能是變應性因素使鼻腔黏膜長期處于高反應狀態，黏膜水腫明顯，滲出較多，造成竇口狹窄或堵塞，形成的缺氧環境有利于病原菌繁殖，從而使病情遷延難愈［10－12］。因此，對慢性鼻竇炎患者應該加強變應原檢查和治療。本組資料顯示，術后堅持綜合治療是影響手術預后的主要因素之一。慢性鼻竇炎手術治療與轉歸是一個漫長的過程，包括鼻內鏡手術和術后定期清理換藥2個階段。手術的目的是徹底清除鼻腔病變組織，改善通氣，促使鼻腔和黏膜形態及功能恢復；而術后定期清理換藥是手術過程的延續，主要通過清理竇腔新生病變組織，為鼻腔黏膜轉歸創造良好條件。多個文獻報道［13－15］，定期隨訪，做好術后鼻腔護理是提高手術療效的重要手段之一。綜合治療還包括局部沖洗、黏液稀釋、抗菌藥物抗感染、激素抑制炎性反應等，通過多種機制來更好地促進術后鼻腔黏膜組織功能恢復。

總之，鼻內鏡手術治療慢性鼻－鼻竇炎臨床療效確切，能明顯改善患者的臨床癥狀。應用鼻內鏡手術治療慢性鼻－鼻竇炎時，術前要仔細詢問病史，加強變應原檢測，術后給予綜合治療，對于提高術后療效有重要意義。

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