衢州市婦幼保健院孕婦甲狀腺功能篩查異常觀察分析

舒青青++鄧志鳳++溫漢英++何俊英

[摘要]目的:全面篩查孕婦甲狀腺功能,對亞臨床甲狀腺功能減低者予以干預，觀察其妊娠結局,提出孕期管理策略。方法:應用西門子XP化學發光儀，篩查本院建冊孕婦甲狀腺功能3000例。 結果：甲狀腺功能異常347例，其中甲減19例、亞臨甲減319例、甲亢9例。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOab）陽性400例，檢出率13.3%。甲減檢出率0.63%，亞臨床甲減檢出率10.63%，甲亢檢出率0.3%。觀察亞臨床甲減組（觀察組）左旋甲狀腺素片（L-T4）干預后和甲狀腺功能正常組（對照組）的妊娠結局。結論:妊娠期甲狀腺功能減退患病率高, 觀察組孕婦年齡大于對照組，觀察組合并GDM率明顯高于對照組，L-T4干預效果好，觀察組和對照組的妊娠結局無顯著性差異。孕期管理策略:早孕應常規篩查孕婦甲狀腺功能，異常者盡早干預。

【關鍵詞】妊娠；甲狀腺功能減退癥;盡早干預

目前，妊娠期母體甲狀腺功能不足可對后代的神經智力發育造成損傷，產科并發癥包括流產、早產、先兆子癇等的發生率明顯增加，這些觀點引起了國際內分泌學、婦產科學等相關學科的廣泛關注，使得妊娠期甲減的篩查、診斷和治療等問題成為產科研究的熱點。本文就妊娠期甲狀腺功能篩查、診斷、甲狀腺功能異常干預分析比較，說明孕期常規篩查甲狀腺功能的必要性。

1 資料與方法

1.1資料

我院自2011年11月至2012年9月間在本院建冊孕婦3000例（剔除甲狀腺手術和甲狀腺功能異常藥物干預者），常規甲狀腺功能篩查。應用西門子XP化學發光儀，在孕8-12+6周，空腹抽血篩查孕婦甲狀腺功能，檢查項目：促甲狀腺釋放激素TSH，游離甲狀腺釋放激素FT4和甲狀腺過氧化物酶抗體TPOab。篩查異常者復查甲狀腺功能后再行診斷。

1.2方法

根據產前篩查和住院分娩病例填寫信息錄入，追蹤建冊孕婦孕期和分娩期的狀況及新生兒情況并行統計學分析。

1.3分組

將2011年11月-2012年9月本院篩查診斷亞臨床甲減并行優甲樂干預的77例已分娩的單胎病例作為觀察組（剔除原有合并癥），將甲狀腺功能正常（剔除原有合并癥）100例已分娩單胎病例作為對照組，觀察孕婦的年齡，妊娠合并糖尿病，分娩方式，胎兒出生體重和新生兒甲狀腺功能。

1.4評判標準

參照2011年美國甲狀腺協會（ATA）妊娠及產后甲狀腺疾病診指南標準評判結果.推薦正常妊娠的三個時段特異TSH參考范圍：⑴妊娠前三個月為0.1-2.5 mIU／L ⑵妊娠中間三個月為0.2-3.0 mIU／L⑶妊娠后三個月為0.3-3.0 mIU／L。原發妊娠期甲減是指妊娠期血清TSH濃度升高。在母體TSH水平升高＞2.5 mIU／L時，伴發FT4濃度降低稱臨床甲減；若TSH水平升高＞10.0 mIU／L，無論FT4是否低于正常都要考慮臨床甲減。亞臨床甲減是指血清TSH在2.5-10.0 mIU／L之間，但FT4濃度正常。甲亢標準：TSH＜0.1 mIU／L,FT4＞22.7pmol/L

1.5統計學分析

應用SPSS17.0軟件包對數據進行統計分析，定量資料中正態分布者以均數±標準差（x(__)±s）表示，統計檢驗采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數及率表示，組間差異比較以x2檢驗，以p=0.05為統計檢驗水準。

2 結果

孕婦3000例.甲狀腺功能異常347例。甲狀腺功能減退包括甲減和亞臨床甲減338例（甲減19例、亞臨床甲減319例）及甲亢9例。TPOab陽性400例，檢出率13.3%。甲減檢出率0.63%，亞臨甲減檢出率10.63%，亞臨甲減占甲狀腺功能減退癥的94.38%，甲亢檢出率0.3%。在甲減和甲亢病例中80%有先兆流產，難免流產，保胎，心慌，畏寒，乏力，胎兒生長遲緩等情況，在亞臨床甲減病例中90%無明顯的皮膚水腫、干燥，畏寒，乏力等臨床癥狀。亞臨床甲減319例,有77例資料完整作為觀察組，年齡29.57±4.63歲，分娩孕周38.17±4.81周，胎兒出生體重3400.68±403.45克；GDM（妊娠期糖尿病）30例（患病率38.96%），剖腹產48例，陰道分娩29例；對照組：100例，年齡28.02±3.69歲，分娩孕周38.87±1.40周， 胎兒出生體重3317.37±452.53 克，GDM16例（患病率16%），剖腹產60例，陰道分娩40例。經t檢驗顯示,觀察組與對照組的年齡比較，差異有顯著性。 分娩孕周和胎兒體重比較,差異無顯著性。見表1。兩組GDM患病率差異有顯著性 。兩組新生兒甲狀腺功能和兩組分娩方式比較無顯著性差異。見表2.

表1兩組情況比較 X(—)±S

組別觀察例數孕婦年齡分勉孕周 胎兒出生體重

(歲) (周)(克)

觀察組 7729.57±4.6338.17±4.81 3400.68±403.45

對照組 100 28.02±3.6938.87±1.403317.37±452.53

t值 2.48 1.38 1.27

P值<0.05 >0.0 5 >0.05

表2兩組合并癥、分娩情況比較 例

組別 觀察例數GDM:妊娠期糖尿病 陰道分娩 剖腹產新生兒（甲功正常例數）

觀察組 7730 294876

對照組 100 16 4060100

X2值11.920.09 0.09 ——

P值<0.01>0.05>0.05 0.435*

*為直接概率法計算

3討論

3.1 妊娠期甲減的流行病學狀況

Casy等[1]對妊娠前半期(妊娠20周以前)17298名妊娠婦女的調查發現，亞臨床甲減的檢出率為2.3％，占全部甲減例數的92％。亞臨床甲減在白人和高齡妊娠婦女中高發。他們還發現妊娠期低甲狀腺素血癥的檢出率為1.6％。育齡期婦女甲狀腺自身抗體陽性的患病率為5％-15％，自身免疫性甲狀腺炎是妊娠期甲減的主要病因。Allan等[2]對9471名妊娠中期的婦女調查發現，55％的亞臨床甲減婦女和80％的臨床甲減婦女的甲狀腺自身抗體陽性。Haddow等[3]研究發現，77％血清TSH升高的妊娠17周婦女甲狀腺自身抗體陽性。

3.2 妊娠期甲減的篩查討論與分析

是否應該對妊娠期甲減進行常規篩查，是近年來國際內分泌學界和婦產科學界爭論的熱點問題。2005年，美國臨床內分泌醫師協會(AACE)、美國甲狀腺學會（ATA）和美國內分泌學會推薦對妊娠婦女進行甲狀腺疾病的篩查[4]。而美國婦產科醫師學會(ACOG)則認為在沒有得到L－T4治療妊娠期甲減特別是亞臨床甲減對后代神經智力發育影響的資料之前，不應該對妊娠期婦女進行常規甲狀腺功能篩查[5]。2007年，美國內分泌學會在“妊娠和產后期甲狀腺疾病的診治指南”中提出，應該對甲減的高危人群進行篩查，一旦診斷為妊娠期甲減，應該立即啟動L-T4干預治療[6]。

2011年10月ATA和中華醫學會第十次全國內分泌學術會議第一次明確了妊娠期甲狀腺正常值:根據上述妊娠期新標準，全面篩查孕期甲狀腺功能。本院孕婦常規進行甲狀腺功能篩查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（檢驗結果每天進行室間質控）。甲狀腺功能異常347例。臨床甲減19例、亞臨床甲減319例），甲亢9例。本院觀察臨床甲減檢出率0.63%略高于Casy等[1]報道的0.3-0.5%,亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報道的2.3%,TPOab陽性率13.3%與Casy等[1]報道育齡期婦女甲狀腺自身抗體陽性率為5％一15％相仿。本院觀察亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報道，應該與新診斷標準的頒布及人們的關注有關。妊娠期的母體甲狀腺功能不足檢出率較高,而病癥隱匿極易被妊娠反應所掩蓋，我院資料顯示甲狀腺功能異常者干預效果極佳。觀察組年齡要大于對照，觀察組人群中的GDM發生比例要明顯高于對照組，兩組間有顯著性差異。兩組間的分娩方式，新生兒出生體重，新生兒甲狀腺功能無顯著性差異。對孕婦年齡，亞臨床甲減對象的GDM要高度關注，發病機理可能與內分泌有關，具體機理有待進一步研究。觀察組孕期的L-T4干預后，妊娠結局與對照組無差異。說明干預是有效可行的。若只對有癥狀或高危人群進行篩查，絕大部分會漏診。

4結論

妊娠期甲狀腺功能減退檢出率高,亞臨床甲減孕婦年齡大于甲狀腺功能正常孕婦，亞臨床甲減孕婦合并GDM率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，L-T4對亞臨床甲狀腺功能減低者的干預有效可行，妊娠結局好。孕期管理策略:早孕期應常規篩查孕婦甲狀腺功能，高齡和GDM者更應高度關注，對異常者盡早干預。

參考文獻

[1] casey BM，Dashe JS，Wells CE，et aI．Subclinical hypothyoidism and pregnancyoutcomes．Obstet Gynecol，2005,105：239-245．

[2] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et a1．Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications：implications for population forscreening.J Med Screen，2000，7：127—130．

[3] Haddow JE，Polomaki GE，Allan WC，et a1．Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child．N Ensl J Med，1999，341：549-555．

[4] Gharib H，Turtle RM，Baskin HJ，et a1．Subclinical thyroid dysfunction：a joint statement on management from the American association of Clinical endoncrinologists.the American Thyroid Association，and the Endocrine Society．J Clin Endocrind Metab，2005．90：581-585．

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金項目：衢州市科技局項目20112100

項目負責人舒青青 簡介 女 1966.10月出生 1989年畢業于浙江醫科大學臨床醫學系 學士學位婦產科主任醫師 主攻方向圍產醫學 優生 產前診斷 。

舒青青 浙江省衢州市婦幼保健院郵箱 qzqqshu@163.com

聯系號碼0570-3046541 手機號15157079719

2011年10月ATA和中華醫學會第十次全國內分泌學術會議第一次明確了妊娠期甲狀腺正常值:根據上述妊娠期新標準，全面篩查孕期甲狀腺功能。本院孕婦常規進行甲狀腺功能篩查3000例，血清FT4，TSH，TPOab.（檢驗結果每天進行室間質控）。甲狀腺功能異常347例。臨床甲減19例、亞臨床甲減319例），甲亢9例。本院觀察臨床甲減檢出率0.63%略高于Casy等[1]報道的0.3-0.5%,亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報道的2.3%,TPOab陽性率13.3%與Casy等[1]報道育齡期婦女甲狀腺自身抗體陽性率為5％一15％相仿。本院觀察亞臨甲減檢出率10.63%明顯高于Casy等[1]報道，應該與新診斷標準的頒布及人們的關注有關。妊娠期的母體甲狀腺功能不足檢出率較高,而病癥隱匿極易被妊娠反應所掩蓋，我院資料顯示甲狀腺功能異常者干預效果極佳。觀察組年齡要大于對照，觀察組人群中的GDM發生比例要明顯高于對照組，兩組間有顯著性差異。兩組間的分娩方式，新生兒出生體重，新生兒甲狀腺功能無顯著性差異。對孕婦年齡，亞臨床甲減對象的GDM要高度關注，發病機理可能與內分泌有關，具體機理有待進一步研究。觀察組孕期的L-T4干預后，妊娠結局與對照組無差異。說明干預是有效可行的。若只對有癥狀或高危人群進行篩查，絕大部分會漏診。

4結論

妊娠期甲狀腺功能減退檢出率高,亞臨床甲減孕婦年齡大于甲狀腺功能正常孕婦，亞臨床甲減孕婦合并GDM率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，L-T4對亞臨床甲狀腺功能減低者的干預有效可行，妊娠結局好。孕期管理策略:早孕期應常規篩查孕婦甲狀腺功能，高齡和GDM者更應高度關注，對異常者盡早干預。

參考文獻

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[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

基金項目：衢州市科技局項目20112100

項目負責人舒青青 簡介 女 1966.10月出生 1989年畢業于浙江醫科大學臨床醫學系 學士學位婦產科主任醫師 主攻方向圍產醫學 優生 產前診斷 。

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4結論

妊娠期甲狀腺功能減退檢出率高,亞臨床甲減孕婦年齡大于甲狀腺功能正常孕婦，亞臨床甲減孕婦合并GDM率明顯高于甲狀腺功能正常的孕婦，L-T4對亞臨床甲狀腺功能減低者的干預有效可行，妊娠結局好。孕期管理策略:早孕期應常規篩查孕婦甲狀腺功能，高齡和GDM者更應高度關注，對異常者盡早干預。

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[5] American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin．Clinical management guidelines for obstetrician-gy-necologists．Number 37，August 2002．(Replaces Practice Bulletin．

[6]Abalovich M，Amino N，Barbour LA,et a1．Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum：fill Endocrine Society Clinical Practice Guideline．J Clin Endocrinol Metab，2007，92：S1一S47．

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