輸卵管阻塞性不孕癥宮腹腔鏡術后應用欣可聆插管通液效果觀察

楊寶華+徐軍

摘要：[目的]觀察輸卵管阻塞性不孕癥宮腹腔鏡聯合術后用欣可聆注射液，進行彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液的臨床效果。[方法]選擇宮腹腔鏡術后至少一側輸卵管通暢的不孕癥患者160例，隨機分為觀察組和對照組各80例，觀察組術后第1次月經干凈后3-7天應用欣可聆注射液，行彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液；對照組不給予任何藥物，采取期待療法。比較兩組術后1年妊娠情況。術后1年未妊娠者，于月經干凈后3-7天行子宮輸卵管碘佛醇造影檢查，觀察比較兩組輸卵管通暢情況。[結果] 術后1年觀察組正常宮內妊娠率68.75%高于對照組51.25%，差異顯著（χ2=5.104，P =0.024）；兩組異位妊娠率比較，差異不顯著（P >0.05）；觀察組未妊娠者輸卵管雙側通暢率40.9 %，顯著高于對照組的14.2 %（P＜0.05）；雙側不通發生率9.1 %，非常顯著低于對照組的42.8 %（P＜0.01）；兩組總通暢率比較，差異不顯著（P＞0.05）。[結論]輸卵管阻塞性不孕癥宮腹腔鏡聯合術后第1次月經干凈后3-7天用欣可聆注射液，行彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液，可以降低盆腔的再次粘連，維持輸卵管的通暢，提高妊娠率，可以作為宮腹腔鏡術后的后續治療方法，值得臨床推廣應用。

關鍵詞:輸卵管通液；欣可聆注射液；宮腔鏡；輸卵管阻塞性不孕癥

Discussion about the treatment method on salpinx obstructive infertility after Hysteroscopy operation YANG Baohua，XU Jun. ( Department of Gynecology and Obstetrics，Minhang District Central Hospital , Shanghai 201199，China)

Abstract： [Objective]To study the clinical effect of Hin ceruminous injection after Hysteroscopy operation in treatment with salpinx obstructive infertility.[Methods] A randomized controlled was conducted.160 salpinx obstructive infertility patients were randomly divided into the treatment group(n=80, treated with Hin ceruminous injection under the control ofColor B ultra3-7 days after the first Menstrual cycle of post Hysteroscopy operation) and the control group(n=80, treated with expecttreatment) .the pregnancy of 1 year after operation. The unpregnancy patients were given Ioversol check to see the influence of Fallopian tube.[Results]Pregnancy of the treatment group68.75% were superior to the control group51.25%, there was difference between two groups. And the tubal nowhere primary patency of unpregnancy patients were 40.9% in treatment group and 14.2% in the control group（χ2=5.168，P =0.023）.[Conclusion]Hin ceruminous injection after Hysteroscopy operation in treatment with salpinx obstructive infertility is effective and safe.

Key words: Hydrotubation； Hin ceruminous injection； Hysteroscopy；Second trimester；salpinx obstructive infertility

有文獻報道[1-2]宮腹腔鏡聯合治療輸卵管阻塞性不孕癥其輸卵管的再通率明顯高于單純宮腔鏡組、單純腹腔鏡組以及開腹手術組。但術后的組織修復過程造成的再次粘連和輸卵管的再阻塞仍是治療輸卵管性不孕的“瓶頸”,對術后的后續治療,目前尚無統一的認識。為此，我們對我院2009年6月—2012年6月，宮腹腔鏡聯合手術后至少有一側輸卵管復通的80例患者采取術后第1次月經干凈后3-7天用欣可聆注射液進行彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液，觀察其術后1年的妊娠情況和輸卵管的通暢情況，并與對照組比較。現分析報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇宮腹腔鏡術后至少一側輸卵管通暢的輸卵管阻塞性不孕癥160例，隨機分為觀察組和對照組各80例。觀察組年齡（27.5±5.6）歲，病程（3.4±2.2）年。原發性不孕21例，繼發性不孕59例；因既往宮外孕行一側輸卵管切除4例；近中端輸卵管堵塞9例，遠端輸卵管堵塞71例；單側輸卵管堵塞56例，雙側輸卵管堵塞24例。對照組年齡（28.2±6.9）歲，病程（3.7±2.1）年。原發性不孕19例，繼發性不孕61例；因既往宮外孕行一側輸卵管切除3例；近中端輸卵管堵塞11例，遠端輸卵管堵塞69例；單側輸卵管堵塞54例，雙側輸卵管堵塞26例。兩組在年齡、病程、病情等方面均差異不顯著 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2入選和排除標準

1.2.1入選標準：①正常性生活且未避孕≥1年未孕；②男方精液檢查正常，無生殖障礙；③年齡≤35歲；④行宮腹腔鏡手術，術中發現盆腔粘連有單側或雙側輸卵管的堵塞，并在術中獲得至少一側輸卵管復通的病例；⑤知情同意接受相應的治療方案并配合隨訪。

1.2.2排除標準：①術中檢查盆腔膿腫和/或輸卵管破壞嚴重無法恢復正常解剖形態；②合并子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、急性盆腔炎和、或宮腔粘連；③有排卵障礙、免疫因素、染色體異常和生殖器器官畸形等不孕因素；④中途改變治療方案者；⑤有結核病史。

1. 3治療方法

觀察組宮腹腔鏡術后第1次月經干凈后3-7天進行陰道分泌物清潔度檢查、血常規、心電圖的檢查，排除婦科炎癥后在丙泊酚靜脈麻醉下應用欣可聆進行彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液。采用德國STORZ宮腔鏡診療全套設備。取膀胱截石位，婦科檢查了解子宮方向，擴張宮頸至7mm，用0.9%氯化鈉作為膨宮液，膨宮壓力控制在15Kpa。置入宮腔鏡，按順序檢查宮頸管、宮頸內口、宮腔形態、子宮前壁、后壁、側壁和宮底、宮角及兩側輸卵管開口。將直徑1.4mm的輸卵管導管經操作孔插入輸卵管開口5-10mm，注入亞甲藍稀釋液（0.5ml的亞甲藍+500ml的生理鹽水稀釋）10ml, 推注時注意有無液體返流。若阻力大，給予反復加壓，直至無阻力再推注杭州協和醫療用品有限公司生產的欣可聆沖洗液60ml。同法處理對側輸卵管。同時采用腹部彩色超聲多切面監測兩側輸卵管內回聲流動變化，并注意水流速度、傘端向腹腔溢出情況及子宮直腸陷凹有無液性暗區出現。對照組不用藥，每3個月電話隨訪一次，了解妊娠情況。兩組出院前均給予妊娠指導。術后1年未孕者，于月經干凈后3-7天行子宮輸卵管碘佛醇造影檢查，了解輸卵管通暢情況。

1. 4療效及預后評定標準

1.4.1彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液輸卵管通暢性的診斷標準①輸卵管通暢：注液無阻力，無返流，彩色超聲見液體由輸卵管傘端流出，液體積聚直 腸 子 宮陷 凹 。②輸卵管通而不暢：注液初有阻力，有返流，反復多次加壓推注后阻力下降，部分返流，彩色超聲見液體積聚直腸子宮陷凹。③輸卵管不通：注液有阻力，全部返流或開始部分返流，推至1—2ml后阻力增大，加壓亦不能注入，全部返流，彩色超聲可見輸卵管膨大增粗或輸卵管內無液體返流，無液體積聚直腸子宮陷凹。

1.4.2妊娠情況術后隨訪1年，臨床以停經5周妊娠試驗陽性，停經6周后B超提示宮內見孕囊診斷為宮內妊娠。而尿妊娠試驗陽性，結合臨床表現、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，停經7周或血HCG大于1500IU/L，但彩色超聲宮內未見孕囊，附件區可探及混合性包塊，診斷異位妊娠。

1.4.3碘佛醇造影輸卵管通暢性的診斷標準 ①輸卵管通暢：輸卵管全部顯影，30分鐘攝片，未見輸卵管影，造影劑在盆腔內呈散在的云霧狀涂抹。②輸卵管通而不暢：輸卵管全部顯影，30分鐘后攝片盆腔內有造影劑涂抹，但輸卵管內有造影劑滯留。③輸卵管不通：輸卵管部分或全部顯影，30分鐘后攝片盆腔內未見造影劑涂抹。

1. 5統計學處理采用SPSS17.0醫學統計軟件包進行處理。所有資料，均采用雙側檢驗，以P <0.05為具有統計學差異。其中計數資料采用構成比表示（%），χ2檢驗。計量資料采用χ±SD表示，采用t 檢驗。

2 結果

2. 1兩組妊娠情況比較術后1年觀察組正常宮內妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），未妊娠率顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組異位妊娠率比較，差異不顯著(P＞0.05)。見表1

表1. 兩組妊娠情況比較

組別 例數 宮內妊娠 異位妊娠 未妊娠

觀察組 80 55(68.8%) 3(3.8%) 22(27.5%)

對照組 80 41(51.2%) 4(5.0%) 35(43.8%)

統計量χ2 5.104 3.161 4.606

P值 0.024 P>0.05 0.032

2. 2兩組未妊娠者輸卵管通暢情況比較觀察組未妊娠者輸卵管雙側通暢率40.9 %，顯著高于對照組的14.3 %（P＜0.05）；雙側不通發生率18.12%，顯著低于對照組的42.8 %（P＜0.01）；兩組單側輸卵管通暢率比較，差異不顯著（P＞0.05）；兩組總通暢率比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2. 兩組未妊娠患者輸卵管通暢情況比較

組別 例數 單側通暢 雙側通暢 雙側不通 總通暢

觀察組 22 9(40.9%） 9(40.9%） 4(18.2%） 18(81.8%）

對照組 35 15(42.9%） 5(14.3%） 15(42.8%） 20(57.1%）

統計量χ2 3.452 5.168 7.359 3.701

P值 P>0.05 P =0.023 P =0.007 P =0.054

３ 討論

在女性不孕癥中輸卵管因素占40 %[3]，其中大多數是由盆腔感染引起輸卵管粘連所致。近年來，隨著性傳播疾病的增加，輸卵管阻塞性不孕癥呈上升趨勢。由于輸卵管介于子宮和腹膜之間，極易受到生殖活動、病原體以及鄰近器官炎癥的直接蔓延而導致輸卵管的梗阻。自20世紀70年代以來,隨著內鏡技術的不斷發展,宮腹腔鏡聯合治療,已成為輸卵管性不育診斷和治療的金標準[4-5]。腹腔鏡可觀察盆腔臟器、輸卵管形態、傘端情況、管外粘連和盆腔的其他病變，根據不同的病變行盆腔粘連分解術、輸卵管成形術、輸卵管傘端造口術,是治療輸卵管遠端阻塞的重要方法。對于輸卵管近端和中段堵塞，在腹腔鏡的監護下宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術或插入COOK導絲疏通，達到輸卵管復通。正常生理狀態下的腹膜纖維蛋白溶解與沉積之間有著動態平衡[6]。手術創傷的侵襲，創面的出血、滲出，激活人體內參與全身炎癥反應的多種有關介質，造成細胞因子瀑布級聯反應和白細胞過度激活，這些因素共同作用，激活腹腔內凝血級聯反應，形成凝血酶，而將纖維蛋白原轉化成纖維蛋白并沉積，同時成纖維細胞增加明顯，分泌膠原纖維，導致再次粘連的產生。手術雖可以暫時恢復輸卵管的外部形態及物理性的通暢，但如果沒有后續的治療，容易再次發生粘連。有研究[7-8]發現腹腔鏡粘連松解術后，仍有20-97%發生再次粘連。

相關文獻[9-11]報道宮腹腔鏡術后一年，妊娠率為45.83-47.6%，本對照組的妊娠率51.25%高于文獻報道，可能是排除了盆腔膿腫和/或輸卵管破壞嚴重無法恢復正常解剖形態的病例，且術中應用欣可聆輸卵管通液的原因。觀察組妊娠率和未妊娠者輸卵管通暢率均顯著高于對照組，兩組異位妊娠率比較差異不顯著。分析原因，可能與幾個方面有關：①宮腔鏡直視下輸卵管通液水壓較傳統的輸卵管通液術壓力大幾倍甚至幾十倍，使得因炎癥滲出物、組織碎片堵塞而發生再次粘連形成阻塞的輸卵管復通。且顯著減少了單純的輸卵管通液術中子宮內膜等組織碎片再次沖入輸卵管引起輸卵管堵塞的風險。本研究中，觀察組在術后1月彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液發現有13例(16.25%)再次發生輸卵管通而不暢，給予反復加壓通液后均達到輸卵管通暢，無一例發生輸卵管不通。這可能是由于術后1月粘連已初步形成但較疏松，因此可以通過機械的加壓通液達到疏通的目的；②彩色超聲引導下進行手術，輸卵管插管管腔定位準確，減少輸卵管穿孔等發生；而且能更準確的判斷輸卵管通暢度；③欣可聆是羧甲基殼聚糖輔以生理平衡鹽配制而成的無色透明液體，其有廣譜的抗菌活性。對于革蘭氏陰性菌，細菌表面帶有負電荷，小分子羧甲基殼聚糖具有陽離子性質，因此可與細菌表面帶有負電荷的大分子基團結合，附著于細菌細胞表面，破壞細胞壁，使細胞的呼吸功能受到抑制甚至導致凋亡。對于革蘭氏陽性菌，主要由于大分子的羧甲基殼聚糖吸附在微生物表面，形成一高分子的膜，阻止了營養物質向向細胞內運輸，直至細菌細胞凋亡[12]。輸卵管性不孕多合并慢性輸卵管炎，為混合性的細菌感染，欣可聆廣譜的抗菌活性，抑制了因細菌感染而引起的輸卵管炎性滲出，抑制再次粘連的發生；④臨床上常用的防粘連劑如地塞米松，它屬于類固醇類藥物，主要功效為治療局部炎癥所造成的滲出，水腫現象，這對緩解術后盆腔組織間的炎癥反應有一定的效果，但對陳舊性的粘連效果差。其他凝膠劑和膜劑，只能用于局部。欣可聆注射液可整體預防粘連，宮腔鏡輸卵管插管應用欣可聆的流動性和粘附性，將其充分擴散分布在整個輸卵管腔道內和盆腔內，直接作用于病灶，減少纖維的沉積，使粘連的纖維組織松解。并促進炎癥的吸收，消除組織水腫，減少盆腔和輸卵管的再次粘連；⑤采用靜脈麻醉，避免患者因術中不適，無法很好配合手術操作而影響手術的效果。

有研究[13-14]認為輸卵管的通暢度是實現輸卵管功能的基礎指標，是影響妊娠的最主要因素。綜上所述，我們認為，輸卵管阻塞性不孕癥宮腹腔鏡聯合手術后應用欣可聆注射液，行彩色超聲引導下宮腔鏡輸卵管插管通液，可減少盆腔再次粘連的發生，維持輸卵管通暢，提高妊娠率，值得臨床推廣。

4參考文獻

張江霖.宮腔鏡腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的臨床價值[J].中國內鏡雜志,2012,18(2):136-139.

Singh AK, Chattopadhyay R, Chakravarty B,et al. Markers of oxidative stress in follicular fluid of women with endometriosis and tubal infertility undergoing IVF[J].Reprod Toxicol,2013 , 29 (42): 116 - 124.

豐有吉,沈鏗.婦產科學〔M〕.第2版 .北京:人民衛生出版社,2010.408.

Mathieu d'Argent E, Coutant C, Ballester M, et al. Results of first in vitro fertilization cycle in women with colorectal endometriosis compared with those with tubal or male factor infertility [J]. Fertil Steril. 2010, 94 (6):2441 - 3.

郭藝紅，孫瑩璞 . 輸卵管性不孕的診療[J].中國實用婦科與產科雜志 ,2013,29(9):693 - 696.

陳勝全，揭志剛 .細胞因子在術后腹腔粘連發病機制中的作用[J].南昌大學學報,2010,50(7):134 - 135.

李國新,趙寶玉.腹腔鏡胃腸手術與腸粘連形成[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):485-492.

李曉燕，冷金花，朗景和，等.腹部手術后盆腹腔粘連發生及相關因素分析[J].現代婦產科進展,2006,15(6):512-515.

Farquhar CM, Brown J, Arroll N, et al. A randomized controlled trial of fallopian tube sperm perfusion compared with standard intrauterine insemination for women with non-tubal infertility [J]. HumReprod , 2013, 28 (8):2134 - 9.

Mei B, Luo Q, Du K, et al. Association of MICA gene polymorphisms with Chlamydia trachomatis infection and related tubal pathology in infertile women [J]. Hum Reprod,2009, 24 (12) : 3090 - 5.

Schippert C, Hille U, Bassler C, et al. Organ-preserving and reconstructive microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization (IVF) [J].J Reconstr Microsurg, 2010,26(5):317 - 23.

王科兵 , 王芳宇 .殼聚糖及其衍生物抗菌作用的研究進展[J].臨床軍醫雜志,2007,35(6):937 - 939.

Schippert C, Bassler C , Soergel P , et al. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization [J]. Fertil Steril ,2010, 93 (4) : 1359 - 61.

陳瑤,李曼麗,徐根兒,等.影響宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療輸卵管性不孕療效的多因素分析[J].中國微創外科雜志,2010,10(11):1026-1028.

Singh AK, Chattopadhyay R, Chakravarty B,et al. Markers of oxidative stress in follicular fluid of women with endometriosis and tubal infertility undergoing IVF[J].Reprod Toxicol,2013 , 29 (42): 116 - 124.

豐有吉,沈鏗.婦產科學〔M〕.第2版 .北京:人民衛生出版社,2010.408.

Mathieu d'Argent E, Coutant C, Ballester M, et al. Results of first in vitro fertilization cycle in women with colorectal endometriosis compared with those with tubal or male factor infertility [J]. Fertil Steril. 2010, 94 (6):2441 - 3.

郭藝紅，孫瑩璞 . 輸卵管性不孕的診療[J].中國實用婦科與產科雜志 ,2013,29(9):693 - 696.

陳勝全，揭志剛 .細胞因子在術后腹腔粘連發病機制中的作用[J].南昌大學學報,2010,50(7):134 - 135.

李國新,趙寶玉.腹腔鏡胃腸手術與腸粘連形成[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):485-492.

李曉燕，冷金花，朗景和，等.腹部手術后盆腹腔粘連發生及相關因素分析[J].現代婦產科進展,2006,15(6):512-515.

Farquhar CM, Brown J, Arroll N, et al. A randomized controlled trial of fallopian tube sperm perfusion compared with standard intrauterine insemination for women with non-tubal infertility [J]. HumReprod , 2013, 28 (8):2134 - 9.

Mei B, Luo Q, Du K, et al. Association of MICA gene polymorphisms with Chlamydia trachomatis infection and related tubal pathology in infertile women [J]. Hum Reprod,2009, 24 (12) : 3090 - 5.

Schippert C, Hille U, Bassler C, et al. Organ-preserving and reconstructive microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization (IVF) [J].J Reconstr Microsurg, 2010,26(5):317 - 23.

王科兵 , 王芳宇 .殼聚糖及其衍生物抗菌作用的研究進展[J].臨床軍醫雜志,2007,35(6):937 - 939.

Schippert C, Bassler C , Soergel P , et al. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization [J]. Fertil Steril ,2010, 93 (4) : 1359 - 61.

陳瑤,李曼麗,徐根兒,等.影響宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療輸卵管性不孕療效的多因素分析[J].中國微創外科雜志,2010,10(11):1026-1028.

Singh AK, Chattopadhyay R, Chakravarty B,et al. Markers of oxidative stress in follicular fluid of women with endometriosis and tubal infertility undergoing IVF[J].Reprod Toxicol,2013 , 29 (42): 116 - 124.

豐有吉,沈鏗.婦產科學〔M〕.第2版 .北京:人民衛生出版社,2010.408.

Mathieu d'Argent E, Coutant C, Ballester M, et al. Results of first in vitro fertilization cycle in women with colorectal endometriosis compared with those with tubal or male factor infertility [J]. Fertil Steril. 2010, 94 (6):2441 - 3.

郭藝紅，孫瑩璞 . 輸卵管性不孕的診療[J].中國實用婦科與產科雜志 ,2013,29(9):693 - 696.

陳勝全，揭志剛 .細胞因子在術后腹腔粘連發病機制中的作用[J].南昌大學學報,2010,50(7):134 - 135.

李國新,趙寶玉.腹腔鏡胃腸手術與腸粘連形成[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):485-492.

李曉燕，冷金花，朗景和，等.腹部手術后盆腹腔粘連發生及相關因素分析[J].現代婦產科進展,2006,15(6):512-515.

Farquhar CM, Brown J, Arroll N, et al. A randomized controlled trial of fallopian tube sperm perfusion compared with standard intrauterine insemination for women with non-tubal infertility [J]. HumReprod , 2013, 28 (8):2134 - 9.

Mei B, Luo Q, Du K, et al. Association of MICA gene polymorphisms with Chlamydia trachomatis infection and related tubal pathology in infertile women [J]. Hum Reprod,2009, 24 (12) : 3090 - 5.

Schippert C, Hille U, Bassler C, et al. Organ-preserving and reconstructive microsurgery of the fallopian tubes in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization (IVF) [J].J Reconstr Microsurg, 2010,26(5):317 - 23.

王科兵 , 王芳宇 .殼聚糖及其衍生物抗菌作用的研究進展[J].臨床軍醫雜志,2007,35(6):937 - 939.

Schippert C, Bassler C , Soergel P , et al. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still an alternative to in vitro fertilization [J]. Fertil Steril ,2010, 93 (4) : 1359 - 61.

陳瑤,李曼麗,徐根兒,等.影響宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療輸卵管性不孕療效的多因素分析[J].中國微創外科雜志,2010,10(11):1026-1028.