淺析醫療保險中的道德風險問題

王萌

摘 要：就目前實際情況而言，我國醫療保險體制在實際執行過程中存在一系列問題，醫保欺詐現象層出不窮，加劇了國家財政負擔，嚴重影響到民眾對社會福利事業的信任。所以，相關部門要積極履行職能，制定出切實可行的政策措施，防范和控制醫保道德風險。

關鍵詞：醫療保險；醫療體制；道德風險

在國家立法體系中，中國社會醫療保險是其中的一項非盈利性社會事業，與人們的生產生活有著密切聯系，這項事業的開展情況直接影響到社會經濟秩序、人力資源保值增長以及人們的基本社會需求等。近年來，我國社會醫療保險的費用呈逐年上漲趨勢，各種主客觀因素導致社會醫療保險逐漸與最終的動機脫軌，遠離了基本醫療保障的需求，其中尤其值得注意的是社會醫療保險中的道德問題。所以，社會福利部門要加快制度改革步伐，激勵醫療供需雙方樹立正確的道德意識，促進醫療保險事業的健康發展。

1.定義

在社會經濟活動中，道德風險問題由來已久，亞當·斯密曾在《原富》中就這一問題進行了探討，他指出，為他人管理錢財的董事，在管理過程中會存在浪費和疏忽，從而產生道德風險。阿羅，諾貝爾經濟學獎得主，他在分析醫療保險時第一次將道德風險納入經濟學范疇，并指出其是市場失靈的一種重要表現形式。道德風險的存在基礎是保險機制，代理人與委托人之間存在著嚴重的信息不對稱，最終代理人出于個人私利而侵犯委托人的合法權益的不道德行為[1]。

2.社會醫療道德風險產生的原因及其主要表現

2.1 產生原因

2.1.2就宏觀領域而言，產生醫療保險道德風險的原因

（1）信息的嚴重不對稱。信息不對稱是產生道德風險的先決條件之一，而信息不對稱在醫療保險領域顯得尤為突出。醫療服務行業的專業要求高，患者對于所需醫療服務及自身病情完全不了解，醫生是行動的主導和裁決者，所以醫患雙方的信息高度不對稱。供方在這一交易過程明顯處于優勢地位，掌握著絕對的信息資源。同時，醫療領域道德風險產生的原因還包括患者和醫院與醫保機構存在著顯著的信息不對稱現象。

（2）在醫療保險領域，利益主體并不趨于一致。理性經濟人曾提出，人在選擇行動方案時，總是趨利避害，盡可能選擇對自身最有利的方式。醫療服務的供需雙方是獨立的經濟人，所以企圖通過各種手段實現利益最大化；而醫保機構不同于此，作為政府機構，它總是盡可能尋求社會利益的最大化。所以，各個利益主體在利益訴求方面存在著巨大差別，這是引發道德風險的重要原因。

（3）不確定性。醫療保險領域的不確定性包含多方面的因素，主要有醫療干預后果的不確定性、醫療方案選擇的不確定性以及個人疾病發生的不確定性等，正是這些不確定性因素的綜合干擾，導致道德風險發生的可能性加大。

2.1.2就微觀層面而言，產生醫療保險道德風險的具體原因

（1）醫療服務價格補償機制的存在。長期以來，我國醫療服務價格補償機制信奉“以藥養醫”，醫院的經濟利益在很大程度上與醫院的用藥利益相匹配，醫生的個人收入也取決于醫生所創造的經濟效益，所以醫生為了謀求更多的個人收入，往往會中飽私囊，過度使用醫療服務。

（2）第三方支付制度的存在。“第三方支付”方式長期存在于社會醫療保險中，這使得患者、醫院以及醫保機構的權利義務出現嚴重的不對等現象，醫患雙方為了爭取更多的醫療費用，可能人為的制造高額醫藥費。同時，患者在第三方支付的前提下可能無意識的浪費醫藥資源，滋生醫療保險道德風險。

（3）后付制支付方式的存在。目前，患者可以按照服務項目選擇后付制支付方式，醫院要獲取更多的經濟利潤，就必須向患者提供更多的服務項目。所以，醫生或者醫院可能處于個人私利，過度的向患者提供醫療服務，導致過度用藥、過度檢查等現象的發生。

2.2 具體表現

社會醫療保險道德風險主要有以下幾種表現形式：

2.2.1醫療服務需方道德風險

（1）違反職業道德和法律規范的道德風險行為。其主要表現形式有超劑量的販賣與配藥、醫保卡借與他人使用以及超額報銷醫療保險范圍內的費用等。

（2）合乎規范性的道德風險行為。其表現形式也是多方面的，包括延長住院時間、無故增加看病次數和檢查、要求醫生濫用好藥等，這些都需要醫生的配合和支持。但是，這類道德風險不同于一般的道德風險，它有著極強的隱蔽性，所以難以有效防范和控制。

2.2.2醫療服務供方道德風險

（1）違反職業道德和法律規范的道德風險行為

醫療服務供方道德風險主要包括以下行為：分解收費、降低入院標準、過度檢查、過度用藥、虛開費用、使用假處方、分解住院、掛空號以及掛床住院等。

（2）合乎規范性的道德風險行為

醫生在對患者疾病進行處置過程中，有著極大的主動性和靈活性，甚至他們有權在不違規的前提下作出自己的判斷，選擇對自己有利的診斷方案。目前，醫生的實際收入與診療費用有著直接的關聯，所以醫生在選擇診斷方案時不顧實際病情，大多選擇昂貴或者進口藥，這樣醫療費增加了，醫生的收入也就增加了。有關機構做過相關調查，研究表明醫生人數與醫療費用呈正相關[2]。

3.有效的社會醫療保險道德風險規避機制

3.1 合理規避醫療服務供方道德風險

3.1.1正激勵機制

（1）借鑒并引進先進的約束機制，制定出科學合理的醫療服務費用結算制度。醫療費用支付方式主要包括兩種，分別是預付制和后付制。預付制又包括按病種付費、按人頭付費以及總額預算包干等形式；而后付制就是單純的按服務項目確定付費金額。后付制會在無形中增加醫療費用，從而產生道德風險。所以，相關部門要積極轉變觀念，推動后付制向預付制的轉變，堅持總額預算控制與按疾病種類付費的有機結合，切實控制和防范供需雙方的道德風險。

（2）建立健全醫療供方考核評估激勵制度，加強醫療保險市場誠信建設。首先，定點設立醫療機構。醫保部門要切實履行自身職責，定期對定點醫療機構進行審核，確定出不同的誠信等級。醫療保險管理部門在開展工作時要從定點機構的誠信等級出發，同時，定點機構存在欺詐行為的，一經核實，即取消其定點資格。其次，建立健全醫生誠信體系。社保部門要明晰醫生的從醫表現，將其信譽狀況記錄在冊，重點追蹤醫生的違規行為。對嚴重違規的醫生，可以取消其醫保資格甚至吊銷執業醫師證。

3.1.2負激勵機制

（1）建立健全以實施負激勵機制為特征的醫療保險監督機制

首先，建立健全相應法律規范，加強監督和約束。1）將防范道德風險等條款加入社會保險法中，以司法力量懲處醫療保險欺詐行為；2）制定出切實可行的反欺詐處理辦法，嚴厲懲處醫療保險欺詐行為。其次，充分發揮社會力量的監督作用。病人、企業以及社會醫療保險機構等有權對醫院服務費用、質量等進行監督。再次，要進一步完善信訪舉報制度，降低舉報的難度和成本，為公眾監督提供良好的條件，發揮出社會輿論的監督作用。

（2）建立健全以醫療服務供方收入補償機制為主要特征的激勵機制。相關部門要大刀闊斧的進行醫療改革，建立健全約束和激勵機制，政府部門要加大醫療財政投入，改變傳統的以藥養醫的模式，藥品生產企業以公平競標的方式參與競爭，醫療機構直接經營藥店，從根本上扭轉傳統的以藥養醫模式的弊端。

3.2 規避醫療服務需方道德風險的有效措施

3.2.1正激勵機制

（1）從支付方式著手建立健全激勵機制。要在費用支付方式上限制參保者行為，主要措施有設置自付比例、封頂線以及起付線等，個人賬戶和社會統籌的結合是我國獨具特色的激勵方式。總的來說，我國要建立起完善的統賬結合制度，約束醫療服務需方行為。

（2）做好預防工作。可以加快建設社區戰略，保健醫生與定點區域居民簽訂醫療保險合同。保險機構對地區疾病發生率進行測算，支付給保健醫生一定量的醫療費用，醫生對費用負責。

3.2.2負激勵機制

（1）進一步擴大拒保的范圍。醫保機構要將不屬于醫保保險范圍內的藥品篩選出來，嚴格審核藥品和疾病。

（2）進一步加大懲處力度，加強對患者信息的整理搜集。患者在進行違規醫療消費時之所以有恃無恐，一個重要原因就是醫保機構的監督處罰力度輕，沒有起到好的威懾作用。所以，在以后的工作中，醫保機構要加大懲處力度。此外，要進一步建立健全患者信息管理制度，及時跟蹤患者最新情況，違規行為一經核實，即處以嚴重懲罰，從源頭上杜絕違規行為。

（3）建立健全分級轉診機制，有效預防需方道德風險。民營診所和社區醫院主要負責提供初級層面的醫療服務，公立醫院負責為患者提供專科醫療服務和綜合醫療服務。居民一旦患病，需要首先到社區醫院進行就診，社區醫生出具證明以后才能轉診。而懲罰措施是監督需方和供方道德風險的關鍵步驟。只有將懲罰落到實處，控制和約束機制才會發揮應有的作用。所以，要進一步完善立法規范，建立健全社會保險法，對違法行為進行嚴厲懲處，加強對道德風險的控制和約束，從總體上節約醫療成本，保證醫療保險事業的順利開展[3]。

4.結語

要確保醫療保障基金的良性運轉，杜絕社會醫療保險道德風險對社會保障制度的侵蝕，就要建立健全醫療服務道德風險規避制度，只有這樣，我們才能從根本上保障社會醫療保險事業的健康、穩定運轉。

參考文獻

[1] 劉鈺，王伊歡.中國社會醫療保險道德風險芻議[J]. 經濟研究導刊. 2012（13）

[2] 呂君剛，王猛.我國居民醫療開支與醫療費用支付方式的關系——基于chip數據的實證分析[J]. 行政事業資產與財務. 2011（18）

[3] 劉鈺，王伊歡.中國社會醫療保險道德風險芻議[J]. 經濟研究導刊. 2012（13）