商業保險參與社會醫療保障的現實模式與發展方向

吳海波　何沖

摘要：我國商業保險自21世紀初期開始進行參與社會醫療保障經辦服務的探索，各地的實踐先后形成了商業保險參與社會醫療保障的“委托管理模式”“保險合同模式”“共保聯辦模式”等，每種模式均有其特色與優勢，也存在瑕疵與不足。未來的“政保合作”方向應是“雙重一體化委托管理模式”，即：打破城鄉二元結構，建立城鄉一體的醫療保障體系；商業保險以“委托管理模式”參與城鄉居民基本醫療保險，以“保險合同模式”參與城鄉居民大病醫療保險，實行“基本+大病”一體化管理。

關鍵詞：商業保險；社會醫療保障；政保合作；新型農村合作醫療；基本醫療保險；大病醫療保險；江陰模式；湛江模式；平谷模式

中圖分類號：F840.625；F840.613文獻標志碼：A文章編號：16748131（2014）05005207

一、引言

我國商業保險參與社會醫療保障的實踐，肇起于商業保險參與新農合經辦管理服務，因此，有關商業保險參與社會醫療保障的研究主要也是聚焦于該問題而展開。具體而言，現有相關研究成果主要集中于以下幾方面：孫瑞蕊等（2008）、王世澤等（2009）、秦煒等（2010）分析了新農合引入商業保險的必要性；張學增等（2006）對商業保險介入新農合的可行性進行了研究；衛敏（2005）、王天鵝（2007）、易麗芳（2007）從不同的角度提出了完善商業保險參與新農合的具體實施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）則就商業保險參與社會醫療保障可能面臨的問題進行了研究，并提出了相應的對策建議。

從研究深度而言，上述成果對于深入了解社會醫療保障領域如何進一步加強“政保合作”大有裨益；但從研究廣度而言，還只是從宏觀層面分析了商業保險與社會醫療保障合作的價值與意義，而對于現有的各種合作模式優缺點的分析和比較，以及應確立怎樣的合作方向、下一步應該如何進一步深化雙方的合作關系等，則關注較少。有鑒于此，本文在總結目前我國各地商業保險參與社會醫療保障經辦服務經驗教訓的基礎上，比較了不同模式在醫療風險保障機制、保險公司的盈利渠道與盈利方式、政府與保險公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色與優勢、瑕疵與不足，并就下一步如何構建合理的“政保關系”提出了相應的建議，以期為我國商業保險參與社會醫療保障，尤其是完善正著手實施推廣的“大病保險”運行機制與經營模式，提供理論指導與實踐借鑒。吳海波，何沖：商業保險參與社會醫療保障的現實模式與發展方向

二、我國商業保險參與社會醫療保障的三種模式

我國各地商業保險參與社會醫療保障經辦服務的實踐最早可以追溯到2001年。當年，太平洋保險江陰支公司與當地政府簽訂協議，承接其新農合經辦管理業務。此后至2005年年底，全國有中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯合等 6 家保險公司，在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等 8 個省（區）的 68 個縣（市、區）開展了社會醫療保障經辦服務工作（高廣穎 等，2007），創辦了“廈門模式”“臺州模式”“洛陽模式”“新鄉模式”“番禺模式”等多種“政（政府）保（保險公司）合作”模式。2006年以后，在國務院及相關部的推動下，尤其是人保健康等專業健康保險公司的參與，使得商業保險參與社會醫療保障經辦服務進入了一個新的歷史發展階段，各種新的合作模式，如“湛江模式”“太倉模式”“平谷模式”等，更是雨后春筍般涌現，成為社會醫療保障領域“政保合作”的典范。

這些模式不僅名稱各異，而且還帶有一定的地方特色，同時又與保險公司的經營行為密切相關，但總體看來，大致可以歸為以下三大類：

1.委托管理模式

摘要：我國商業保險自21世紀初期開始進行參與社會醫療保障經辦服務的探索，各地的實踐先后形成了商業保險參與社會醫療保障的“委托管理模式”“保險合同模式”“共保聯辦模式”等，每種模式均有其特色與優勢，也存在瑕疵與不足。未來的“政保合作”方向應是“雙重一體化委托管理模式”，即：打破城鄉二元結構，建立城鄉一體的醫療保障體系；商業保險以“委托管理模式”參與城鄉居民基本醫療保險，以“保險合同模式”參與城鄉居民大病醫療保險，實行“基本+大病”一體化管理。

關鍵詞：商業保險；社會醫療保障；政保合作；新型農村合作醫療；基本醫療保險；大病醫療保險；江陰模式；湛江模式；平谷模式

中圖分類號：F840.625；F840.613文獻標志碼：A文章編號：16748131（2014）05005207

一、引言

我國商業保險參與社會醫療保障的實踐，肇起于商業保險參與新農合經辦管理服務，因此，有關商業保險參與社會醫療保障的研究主要也是聚焦于該問題而展開。具體而言，現有相關研究成果主要集中于以下幾方面：孫瑞蕊等（2008）、王世澤等（2009）、秦煒等（2010）分析了新農合引入商業保險的必要性；張學增等（2006）對商業保險介入新農合的可行性進行了研究；衛敏（2005）、王天鵝（2007）、易麗芳（2007）從不同的角度提出了完善商業保險參與新農合的具體實施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）則就商業保險參與社會醫療保障可能面臨的問題進行了研究，并提出了相應的對策建議。

從研究深度而言，上述成果對于深入了解社會醫療保障領域如何進一步加強“政保合作”大有裨益；但從研究廣度而言，還只是從宏觀層面分析了商業保險與社會醫療保障合作的價值與意義，而對于現有的各種合作模式優缺點的分析和比較，以及應確立怎樣的合作方向、下一步應該如何進一步深化雙方的合作關系等，則關注較少。有鑒于此，本文在總結目前我國各地商業保險參與社會醫療保障經辦服務經驗教訓的基礎上，比較了不同模式在醫療風險保障機制、保險公司的盈利渠道與盈利方式、政府與保險公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色與優勢、瑕疵與不足，并就下一步如何構建合理的“政保關系”提出了相應的建議，以期為我國商業保險參與社會醫療保障，尤其是完善正著手實施推廣的“大病保險”運行機制與經營模式，提供理論指導與實踐借鑒。吳海波，何沖：商業保險參與社會醫療保障的現實模式與發展方向

二、我國商業保險參與社會醫療保障的三種模式

我國各地商業保險參與社會醫療保障經辦服務的實踐最早可以追溯到2001年。當年，太平洋保險江陰支公司與當地政府簽訂協議，承接其新農合經辦管理業務。此后至2005年年底，全國有中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯合等 6 家保險公司，在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等 8 個省（區）的 68 個縣（市、區）開展了社會醫療保障經辦服務工作（高廣穎 等，2007），創辦了“廈門模式”“臺州模式”“洛陽模式”“新鄉模式”“番禺模式”等多種“政（政府）保（保險公司）合作”模式。2006年以后，在國務院及相關部的推動下，尤其是人保健康等專業健康保險公司的參與，使得商業保險參與社會醫療保障經辦服務進入了一個新的歷史發展階段，各種新的合作模式，如“湛江模式”“太倉模式”“平谷模式”等，更是雨后春筍般涌現，成為社會醫療保障領域“政保合作”的典范。

這些模式不僅名稱各異，而且還帶有一定的地方特色，同時又與保險公司的經營行為密切相關，但總體看來，大致可以歸為以下三大類：

1.委托管理模式

摘要：我國商業保險自21世紀初期開始進行參與社會醫療保障經辦服務的探索，各地的實踐先后形成了商業保險參與社會醫療保障的“委托管理模式”“保險合同模式”“共保聯辦模式”等，每種模式均有其特色與優勢，也存在瑕疵與不足。未來的“政保合作”方向應是“雙重一體化委托管理模式”，即：打破城鄉二元結構，建立城鄉一體的醫療保障體系；商業保險以“委托管理模式”參與城鄉居民基本醫療保險，以“保險合同模式”參與城鄉居民大病醫療保險，實行“基本+大病”一體化管理。

關鍵詞：商業保險；社會醫療保障；政保合作；新型農村合作醫療；基本醫療保險；大病醫療保險；江陰模式；湛江模式；平谷模式

中圖分類號：F840.625；F840.613文獻標志碼：A文章編號：16748131（2014）05005207

一、引言

我國商業保險參與社會醫療保障的實踐，肇起于商業保險參與新農合經辦管理服務，因此，有關商業保險參與社會醫療保障的研究主要也是聚焦于該問題而展開。具體而言，現有相關研究成果主要集中于以下幾方面：孫瑞蕊等（2008）、王世澤等（2009）、秦煒等（2010）分析了新農合引入商業保險的必要性；張學增等（2006）對商業保險介入新農合的可行性進行了研究；衛敏（2005）、王天鵝（2007）、易麗芳（2007）從不同的角度提出了完善商業保險參與新農合的具體實施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）則就商業保險參與社會醫療保障可能面臨的問題進行了研究，并提出了相應的對策建議。

從研究深度而言，上述成果對于深入了解社會醫療保障領域如何進一步加強“政保合作”大有裨益；但從研究廣度而言，還只是從宏觀層面分析了商業保險與社會醫療保障合作的價值與意義，而對于現有的各種合作模式優缺點的分析和比較，以及應確立怎樣的合作方向、下一步應該如何進一步深化雙方的合作關系等，則關注較少。有鑒于此，本文在總結目前我國各地商業保險參與社會醫療保障經辦服務經驗教訓的基礎上，比較了不同模式在醫療風險保障機制、保險公司的盈利渠道與盈利方式、政府與保險公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色與優勢、瑕疵與不足，并就下一步如何構建合理的“政保關系”提出了相應的建議，以期為我國商業保險參與社會醫療保障，尤其是完善正著手實施推廣的“大病保險”運行機制與經營模式，提供理論指導與實踐借鑒。吳海波，何沖：商業保險參與社會醫療保障的現實模式與發展方向

二、我國商業保險參與社會醫療保障的三種模式

我國各地商業保險參與社會醫療保障經辦服務的實踐最早可以追溯到2001年。當年，太平洋保險江陰支公司與當地政府簽訂協議，承接其新農合經辦管理業務。此后至2005年年底，全國有中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯合等 6 家保險公司，在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等 8 個省（區）的 68 個縣（市、區）開展了社會醫療保障經辦服務工作（高廣穎 等，2007），創辦了“廈門模式”“臺州模式”“洛陽模式”“新鄉模式”“番禺模式”等多種“政（政府）保（保險公司）合作”模式。2006年以后，在國務院及相關部的推動下，尤其是人保健康等專業健康保險公司的參與，使得商業保險參與社會醫療保障經辦服務進入了一個新的歷史發展階段，各種新的合作模式，如“湛江模式”“太倉模式”“平谷模式”等，更是雨后春筍般涌現，成為社會醫療保障領域“政保合作”的典范。

這些模式不僅名稱各異，而且還帶有一定的地方特色，同時又與保險公司的經營行為密切相關，但總體看來，大致可以歸為以下三大類：

1.委托管理模式