不同劑量氯吡格雷對PCI術后血小板反應不全急性冠脈綜合征患者療效的影響

蘆俊峰，程 功

(1．西安北車醫院，陜西 西安710086;2．陜西省人民醫院，陜西西安710068)

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。近些年來由于各種因素的影響，ACS的發病率明顯提高，患病年齡也呈年輕化趨勢［1］。在治療中，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是主要的方法之一，但支架內血栓形成和再狹窄卻制約了PCI的進一步發展，主要原因在于活化的血小板會聚集、黏附在損傷的血管壁［2］。有研究表明抗血小板治療可以有效減少ACS患者發生缺血事件達25%，聯合阿司匹林和氯吡格雷可以預防PCI術后亞急性支架由血栓形成和減少非ST段抬高心肌梗死的發生［3－4］。然而冠心病患者人群中存在血小板對氯吡格雷的反應性不同［5］。本研究觀察了不同劑量氯吡格雷對PCI術后伴有血小板反應不全的ACS患者療效的影響，探討最佳劑量的應用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月—2013年1月收治的ACS患者80例，均符合ACS診斷標準和血小板反應不全的診斷標準(治療前血小板聚集率減去治療后血小板聚集率＜10%為無反應者);計劃早期接受PCI治療及應用負荷劑量氯吡格雷治療;無嚴重并發癥與精神疾病;患者知情同意。根據入院順序分為2組:治療組40例，男21例，女19例;年齡(56．63±4．25)歲;疾病類型:不穩定型心絞痛25例，非ST段抬高的心肌梗死10例，ST段抬高的心肌梗死5例，合并糖尿病8例，高血壓20例，其他3例，有既往病史12例。對照組40例，男20例，女20例;年齡(57．62 ±5．12)歲;疾病類型:不穩定型心絞痛24例，非ST段抬高的心肌梗死12例，ST段抬高的心肌梗死4例，合并糖尿病9例，高血壓21例，其他4例，有既往病史11例。2組患者年齡、性別、疾病類型、合并疾病與既往病史對比均無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者給予常規PCI，采用股動脈穿刺路徑，Seldingers穿刺技術，注入普通肝素3 000 IU。造影顯示全部病變情況后，給予支架置入，所有操作均由同小組成員完成，根據病變決定直接置入支架或經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)后置入支架并盡可能完全重建血運。對照組:術前給予負荷劑量的氯吡格雷300 mg，術后75 mg/d，同時給予硝酸酯類、低分子肝素、阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI、鈣離子拮抗劑等治療。治療組:術前給予負荷劑量的氯吡格雷600 mg，術后150 mg/d，余同對照組。2組維持量氯吡格雷在術后連續用30 d。

1.3 觀察指標 所有患者在服用氯吡格雷前及術后第1天、第7天靜脈采血檢測血小板聚集率，采用LBY－NJ4血小板聚集儀(北京普利生儀器有限公司生產)進行測定，采用比濁法。所有患者在術后30 d進行隨訪，主要觀察心臟主要不良事件發生情況，包括死亡、心肌梗死、靶血管血運重建、出血情況等。

1.4 療效評定標準 顯效:治療后臨床癥狀消失，術后靶血管殘余狹窄≤10%;有效:治療后臨床癥狀基本改善，術后靶血管殘余狹窄≤20%;無效:未達到上述標準。

1.5 統計學處理 采用SAS 12．0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，對比采用獨立樣本的t檢驗與方差分析，計數資料的比較采用卡方檢驗、雙側檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后血小板聚集率比較 2組用藥后血小板聚集率都有明顯下降(P均＜0．05);在術后不同時間點，組內與組間對比均有顯著性差異(P均＜0．05)。見表1。

2.2 臨床療效 治療組有效率明顯高于對照組(P＜0．05)，見表2。

表1 2組不同時間點血小板聚集率比較(ˉx±s，%)

表2 2組療效比較 例

2.3 隨訪觀察 所有患者術后隨訪30 d，均無死亡情況發生，但治療組的心肌梗死、靶血管血運重建和出血等總體并發癥發生率(5%)明顯低于對照組(15%)(P＜0．05)，見表3。

表3 2組隨訪心臟主要不良事件發生情況 例

3 討 論

ACS的病理生理機制在于冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于冠狀動脈內皮受損，使得血小板聚集性增強，迅速形成血小板性血栓及纖維素性血栓，從而引起疾病的發生［6］。正常狀態下，血小板既不會黏附于血管內皮也不會被激活，然而暴露于血流中的受損內皮或破裂的斑塊卻能誘導血小板的黏附、活化和聚集［7］。ACS患者血液多處于高凝狀態，PCI治療過程中易產生微血栓，導致栓塞性前向血流減慢。而血小板的儲存顆粒中含有大量ADP，ADP對血小板聚集作用通過細胞膜表面特殊受體實現，ADP可引起血小板聚集［8］。因此血小板聚集功能的檢測和應用，可為ACS的發病和發生機制研究提供有效的資料。抗血小板治療可以有效減少血栓形成疾病患者不良血管事件的發生。

本研究入選的患者均是血小板對氯吡格雷反應不全者，這部分患者大多伴有各種危險因素，尤其糖尿病、高血壓、既往病史等是易致血栓形成的危險因素，有著更高的動脈粥樣硬化血栓形成傾向及PCI術后血栓形成的高風險。

氯吡格雷屬于噻吩吡啶類抗血小板藥物，其活性代謝產物可選擇性并不可逆的與ADP受體P2Y12結合，阻斷ADP對腺苷酸環化酶(AC)的抑制作用，進而抑制血小板聚集［9］。已有大量臨床試驗證據表明氯吡格雷和阿司匹林聯合雙重抗血小板治療較單獨應用阿司匹林預防冠心病血栓事件的作用效果明顯，但是尚缺乏大規模的臨床試驗研究證實［10－11］。Bhatt等［12］研究顯示常規負荷劑量的氯吡格雷300 mg預治療并不能充分抑制血小板活性，600 mg負荷量可進一步降低PCI圍術期不良事件發生率。Angiolillo等［13］報道氯吡格雷600 mg對PCI手術有保護作用，從而為介入治療前高劑量抗血小板制劑預防心臟不良事件提供了科學依據。本研究顯示，2組術后不同時間點血小板聚集率比較均有顯著性差異，且治療組的有效率高于對照組。術后隨訪30 d，治療組總體并發癥發生率明顯低于對照組。提示高劑量氯吡格雷可以更加有效地抑制血小板聚集，提高治療有效率，并且改善隨訪的預后，更適合于對血小板反應不全的ACS患者。

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