腹腔鏡下保留脾臟胰腺體尾部切除術的應用價值

湯萬榮

(廣東省江門市中心醫院，廣東江門529000)

胰腺處于腹膜后位，其毗鄰脾血管和腸系膜血管以及各重要臟器，因此有一定手術難度。以往腹腔鏡下胰腺手術多局限在晚期胰腺癌和囊腫引流等手術［1］，但是隨著操作技術的成熟以及存在儀器的改進，很多醫院可以實施腹腔鏡下胰體尾切除術。鑒于胰體尾與脾門的特殊關系，臨床上一般都是將胰體尾與脾臟看作一個整體。在實施胰體尾切除的時候，大多與脾臟同時切除。近年來臨床發現脾臟具有抗感染、抗腫瘤以及免疫功能，此外還可儲存Ⅷ因子，故實施胰尾切除之時盡量保留脾臟成為手術共識［2］。本研究主要探討保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除術的臨床應用價值，并與切脾手術比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年6月在我院普外科行胰體尾切除術的患者22例，其中男10例，女12例;年齡19～69(53．6 ±3．5)歲;體質量指數 23 ～36．3(24．3 ±1．3)kg/m2;CT顯示腫瘤直徑為3～11(4．2±1．1)cm;原發疾病:胰腺癌3例，轉移性胰腺癌2例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺囊腫14例，漿液性腺瘤1例。以數字法隨機分成2組:觀察組9例，男4例，女5例;年齡19～68(52．9±1．8)歲;體質量指數(23．2 ±0．8)kg/m2。對照組13 例，男5 例，女8 例;年齡20 ～69(53．8 ±0．7)歲;體質量指數(24．7 ±1．5)kg/m2。2組患者性別、年齡、體質量指數、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術治療，術中患者取仰臥位，并將左側墊高15～30°，左臂上抬并固定于麻醉架上，操作者位于患者左側，選擇臍上緣切開置入充氣孔建立氣腹，并置入觀察鏡頭，在左鎖骨中線下方肋緣處切開約2 cm穿刺孔置入主操作鞘卡，于右側腹直肌外緣肋緣下行0．5 cm穿刺孔置入另一操作鞘卡，同時選擇左側腋前線肋緣下2 cm處行0．5 cm穿刺孔置入第三個操作鞘卡，并根據術中情況，可加行劍突下穿刺孔置入鞘卡，常規建立氣腹后，使用臍上穿刺孔置入鏡頭觀察全腹腔情況，使用超聲刀以及雙極電凝對胃結腸韌帶以及胃脾和脾結腸韌帶進行切開。胃短血管實施離斷，充分暴露胰腺體尾部，鈍性分離胰腺上緣直至充分游離脾動脈，注意防止損傷脾動脈，此后分離胰腺下緣及其背側，超聲刀離斷胰腺和脾臟之間的分支血管，懸吊胰頸后離斷胰腺，注意保證脾臟和脾動、靜脈的完整性，使用特制標本袋取出離斷的胰腺體尾部標本，放置引流管后縫合傷口，術畢。對照組同樣在全麻下完成手術，術式則選擇腹腔鏡下脾胰腺體尾聯合切除術，進腹方法同觀察組，首先尋找脾動脈的起始部位進行分離和結扎，并剪開胰腺下緣的腹膜，直至分離至胰腺后下方，仔細分離脾靜脈至脾靜脈末端與門靜脈主干分解處，充分游離后結扎并切斷脾靜脈，顯露胰腺后方并對胰腺頸部實施離斷。切除面控于兩個脾靜脈斷端中部。將已去血供的胰尾以及整塊脾臟從右往左分離，對脾動脈另扎一道后進行切斷。比較2組患者術中情況以及并發癥發生情況。

1.3 統計學處理 以SPSS 13．0統計軟件對所得數據進行分析，計量資料數據以ˉx±s表示，2組間均數的比較使用t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組患者均一次手術成功，且恢復良好。2組手術時間、術中出血量、術后下床時間和術后住院時間比較差異均無統計學意義(P均＞0．05)，見表1。2組均未出現胰漏、脾梗死、腹腔感染等并發癥。

表1 2組手術情況比較(ˉx±s)

3 討 論

保脾腹腔鏡下胰尾切除術是一類復雜技術，手術獲得成功的重點在于術者高超的腹腔鏡下操作技術以及豐富的胰腺術式經驗［3］。手術時應打開胃結腸韌帶和脾胃韌帶，充分顯露胰體尾部，必要時可分離脾結腸韌帶，此存在能使胰體尾周圍解剖關系清晰，便于手術操作，避免損傷鄰近臟器［4］。對胰腺的上緣游離時要充分暴露脾動、靜脈，以能更好地避免和減少術中出血［5］，尤其是在有發生損傷脾動、靜脈可能的時候，或者一旦出現術中大出血，更便于鉗夾脾動脈止血利于中轉開腹［6］。在對脾靜脈實施分離時，動作務必輕柔，可用一塊小紗布實施鈍性分離，這樣可有效減少脾靜脈被撕裂風險，之后離斷脾動靜脈，并游離脾臟，使用切割閉合器對胰頸部進行離斷，此時用血管吊帶利于切割閉合器完整橫穿胰腺［7］，防止誤傷胰周組織，保證胰斷端已完全閉合，亦可避免誤傷患者脾動、靜脈。在切割閉合器離斷胰腺后，應對胰腺斷端進行再次仔細檢查，避免遺漏小出血點。對于未完全夾閉的胰管組織，可以使用絲線進行腹腔鏡下縫扎術［8］。取標本時，應以無菌手套抑或是專用引流袋置入標本之后取出，如此可防止取出標本時接觸患者腹壁而導致交叉感染，還能防止胰腺組織碎屑掉入腹腔而引起無菌性炎癥［9］。在手術完成后應該嚴密觀察患者腹痛改善情況，并監測體溫變化，一旦懷疑脾梗死，需立即行彩色多普勒檢查，明確脾臟血流和形態變化［10］。本觀察結果顯示，2組均一次手術成功，且恢復良好，表明2種術式的療效基本相當，由于手術措施得當，2組均未出現胰漏、脾梗死、腹腔感染等并發癥，與文獻［11］報道結果相符。

值得注意的是，脾動脈離斷后，脾臟體積也會減小，質地變得較松軟，有助于顯露，并且減少了血液的丟失，控制了脾臟血流后，使其“去血供”或是“減血供”，剝離時出血少。同時對胰組織實施切除后，可對胰創面進行生物蛋白膠噴涂。以四周大網膜進行覆蓋，胰床放置好引流管，手術完成后需確保引流管通暢。術后需禁食，時間約為1周。因為該術式為患者保留胰頭和十二指腸，若過早進食，則食糜會刺激患者十二指腸生成腸道激素，引發胰液分泌增加，促使胰管壓力變大而有胰漏可能。本研究顯示2組手術時間、術中出血量、術后下床時間和術后住院時間差異均無統計學意義，表明保脾手術和切脾手術療效基本一致，術中情況沒有明顯差別，與丁向民等［12］報道一致。這是因為手術中對腫瘤右側胰組織進行離斷是全部手術的重點和難點。此過程中需要嚴格保護好切緣右側腹腔干動脈和腸系膜上動、靜脈及門靜脈，同時脾動脈和脾靜脈實施分離也于此步驟完成。更何況在胰床上對胰腺實施游離并非易事，此時術者往往不得不以器械鉗夾對患者胰腺組織進行反復牽拉，容易導致健側的胰組織損傷以及瘤側相應腫瘤細胞產生播散。此外，由于胰腺器官解剖結構較為復雜，且與脾血管聯系緊密，通常在術中對脾血管實施游離會花費較長時間，加之巨胰腺的血供非常豐富，在游離時極易有出血癥狀，此類因素均是腹腔鏡手術無法體現臨床優勢的原因［13－14］。因此對脾臟原血供進行保留比較理想，若要游離患者脾動靜脈，則手術難度較大，容易損傷脾血管最終引起大出血。手術重點在于分離胰腺時，怎樣成功保護患者脾血管，亦即怎樣成功分離出脾血管和胰體尾。通過本文研究筆者認為:相對于切脾手術，對胰體尾部腫瘤行腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術能更好地保留患者免疫功能和造血功能，減少患者生理改變，且并未增加術后并發癥，有條件的醫院可以推廣開展。

［1］ 劉榮，胡明根，周寧新，等．腹腔鏡胰體尾切除術的臨床應用(附5例報告)［J］．腹腔鏡外科雜志，2006，11(4):271－273

［2］ 姚天明，孫景陽，梁明，等．野戰微創介入方艙內實施對脾臟損傷的快速救治實驗［J］．現代生物醫學進展，2012，12(7):1270－1273;1400

［3］ 牟一平，陳其龍，徐曉武，等．保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術治療經驗［J］．中華外科雜志，2006，44(3):200－201

［4］ Urakami A，Yoshida K，Hirabayashi Y，et al．Laparoscopy-assisted spleen-preserving pancreatic resection for epidermoid cyst in an intrapancreatic accessory spleen［J］．Asian J Endosc Surg，2011，4(4):185－188

［5］ Makino I，Kitagawa H，Nakagawara H，et al．The management of a remnant pancreatic stump for preventing the development of postoperative pancreatic fistulas after distal pancreatectomy:current evidence and our strategy［J］．Surg Today，2013，43(6):595 － 602

［6］ 牟一平，徐曉武，陳其龍，等．腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術治療胰腺囊性疾病6例報告［J］．中華普通外科雜志，2007，22(12):881－883

［7］ Okada K，Kawai M，Tani M，et al．Surgical strategy for patients with pancreatic body/tail carcinoma:who should undergo distal pancreatectomy with en － bloc celiac axis resection［J］．Surgery，2013，153(3):365－372

［8］ 石剛，吳碩東，曾艷，等．腹腔鏡下胰體尾脾切除術的兩種不同手術方法的應用體會(附2例報道)［J］．中國內鏡雜志，2006，12(6):670－671

［9］ Jing W，Zhu G，Hu X，et al．Distal pancreatectomy with en bloc celiac axis resection for the treatment of locally advanced pancreatic body and tail cancer［J］．Hepatogastroenterology，2013，60(121):187－190

［10］梁赟，沈柏用，鄧俠興，等．吊拉法在腹腔鏡胰體尾切除術中的應用［J］．上海醫學，2010，33(3):228 －230;后插3

［11］丁向民，談景旺，錢建軍，等．腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術臨床應用:附5例報告［J］．外科理論與實踐，2012，17(1):54－58

［12］丁向民，談景旺，錢建軍，等．腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除4例［J］．中國現代普通外科進展，2011，14(11):861－864

［13］劉偉，鄭軍，趙延春，等．腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較［J］．現代生物醫學進展，2012，12(12):2359 －2361

［14］鄭捷，陳景繁．腹腔鏡肝切除術中可控性低中心靜脈壓技術的臨床應用［J］．廣西醫學，2012，34(9):1205－1207