封堵取石導管在輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結石的療效

胡申　杜龍妹

[摘 要] 目的：探討經輸尿管鏡封堵取石導管配合鈥激光治療輸尿管中下段結石的臨床療效。方法：回顧我院2011年10月-2013年3月收治的輸尿管中下段結石54例患者資料，使用封堵取石導管30例，使用普通取石鉗24例。觀察2種方法手術時間，一次結石清除率，2組術后平均出血時間，平均住院天數及術后發熱情況。結果：使用封堵取石導管組和使用普通取石鉗組手術時間分別為（30.2±5.6）和（60.5±6.2）min，差異有統計學意義（t=18.8389，P=0.000）；一次結石清除率分別為93.33%和70.83%，差異有統計學意義（χ2=4.86，P=0.0275）。2組術后平均出血時間分別為（25.2±3.9）和（65.3±4.5）min，差異有統計學意義（t=34.9756，P=0.000）；平均住院天數（4.0±1.8）和（7.0±2.3）d，差異有統計學意義（t=5.3794，P=0.000）。發熱率分別為6.67%和37.5%，差異有統計學意義（χ2=7.81，P=0.0052）。結論：封堵取石導管配合經輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結石能減少術中結石漂移、提高結石清除率，縮短手術時間，減少抗生素應用，術后恢復快。

[關鍵詞] 輸尿管結石；輸尿管鏡；封堵取石導管；激光療法

中圖分類號：R693.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-103-02

輸尿管鏡技術在輸尿管中下段結石的治療方面有著明顯的優勢。但術中需要生理鹽水灌注泵的高壓沖洗保持術野清晰，會相應的引起取石時間延長，結石殘余或向上回流到腎盂，導致取石失敗，出血，術后發熱及相應的住院時間延長。使用封堵取石導管可以改善上述并發癥同時縮短手術時間。我院2011年10月至2013年3月間，采用經輸尿管鏡使用鈥激光碎石，將采用封堵取石導管與普通取石鉗治療輸尿管中下段結石患者資料進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者均經彩超、尿路x線平片、靜脈腎盂造影、CT等檢查明確診斷為輸尿管中下段結石，54例患者男性32例，女性22例。年齡21-65歲，中位年齡43歲。左側34例，右側20例。封堵取石導管組30例，普通取石鉗組24例。2組組患者性別，年齡，近端輸尿管擴張，腎積水程度比較差異無統計學意義（P>0.5）。

1.2 方法

2組在全麻或連續硬膜外麻醉下取石，取截石位，行外陰碘伏消毒，Wolf F8/9.8輸尿管鏡在甘油潤滑下順利進入膀胱，找到患側輸尿管口，置入F4導管，旋轉輸尿管鏡180度進入輸尿管（盡量降低灌注泵壓力），輸尿管鏡繼續上行，至結石下方。

使用封堵導管組：置入封堵取石導管（由葉片、導絲、外管、手柄組成）。注意封堵取石導管在置入過程中可引起結石上移，適當調整位置，不可暴力上推。如果結石和周圍黏連緊密，可應用鈥激光擊打結石邊緣，有一定空間后置入封堵取石導管。觀察封堵取石導管葉片完全越過結石，手柄牽拉葉片收緊。適當向外用力牽拉，增加灌注壓力。輸尿管鏡另一個通道置入鈥激光光導纖維，自操作腔直抵結石。調整鈥激光能量致結石被擊碎至4mm下時逐漸向外牽拉輸尿管鏡及封堵取石導管，邊碎石邊牽拉，整個碎石過程用生理鹽水沖洗。輸尿管鏡及封堵取石導管一起退出輸尿管。再次進境置入斑馬導絲、留置雙-J管，保留導尿。術后應用抗生素3-5天。

使用普通取石鉗組。4F輸尿管導管引導下緩慢入鏡到達結石部位，置入鈥激光碎石，盡可能將結石粉碎，術中盡量調低灌注泵壓力，避免結石上移。再以取石鉗將大塊結石鉗入膀胱，置入斑馬導絲，留置雙-J管。留置尿管。待術后拔除尿管自行排出結石。術中若發現結石部分或完全向上漂移入腎盂。術后2周行體外震波碎石術（ESWL），術后平均4-6周經膀胱鏡拔除雙-J管。

1.3 觀察指標

分別觀察2組手術時間，一次結石清除率，2組術后平均出血時間，平均住院天數，術后發熱情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，計量資料用x±s表示。計量資料2組間比較采用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

使用封堵取石導管組1例輸尿管管腔狹窄不能進入，改行經腹腔鏡輸尿管切開取石術。1例在置入封堵取石導管時結石移位，術后結合體外震波碎石術（ESWL）。取石鉗組有7例直接導致結石上移因水沖壓力過大，導致部分結石上移動入和腎盂，后經體外震波碎石術（ESWL）治療。發熱患者經加強抗感染、補液等治療后4天內體溫恢復正常。

2組術中及術后指標見表1，組間差異有統計學意義。

3 討論

目前輸尿管鏡下鈥激光碎石可作為治療輸尿管結石的首選治療方法[1-2]，但碎石過程中需要灌注泵高壓沖洗，易將整塊或部分擊碎結石沖入腎盂，造成手術失敗。不得不進一步行ESWL、PCNL治療[3-4]。調低灌注泵壓力會影響視野、增加取石時間，使手術時間延長，同時增加感染機會，增加患者住院時間和住院費用。有研究表明采用封堵導管手術時間明顯縮短，封堵導管組感染發熱率明顯比普通取石鉗組低[5]。采用封堵導管可從一定程度縮短住院時間，降低住院費用[6]。本研究結果也表明，應用封堵導管治療輸尿管中下段結石具有手術時間短、創傷更小、恢復快等優勢，且封堵導管操作易于掌握，值得廣泛推廣。

術中操作應該注意以下幾方面：（1）輸尿管鏡進入輸尿管時盡量減小灌注泵的壓力。（2）置入封堵取石導管時直視觀察對結石的影響，有效防止輸尿管下段結石上移，使封堵管葉片部完全超越結石后輕輕后拉手柄，直至手柄后退至卡鎖到位，以確保葉片折疊成球，在結石近端形成完全的封堵狀態，再配合鈥激光碎石，根據結石硬度調節碎石能量，并適當增加灌注泵壓力，使視野更加清晰。將結石粉碎成直徑小于4mm的顆粒。 （3）碎石過程中可同時向外退出輸尿管鏡，并向下牽拉封堵取石導管，幫助擊碎的結石向下移至膀胱，明顯縮短了取石的時間。

綜上所述，封堵取石導管在輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石的方面具有縮短手術時間，創傷小，治療效果確切，減少病人住院時間等優點，值得廣泛推廣。

參 考 文 獻

[1] 段皴星，樊皓明，李擎東，等. 經輸尿管鏡治療輸尿管結石失敗的原因及防治[J]. 山東醫藥，2005，45（36）：44-45.

[2] 涂傳全，孫穎浩，王錫智，等. 鈥激光治療輸尿管結石中復雜問題及對策[J]. 醫學理論與實踐，2007，20（1）：16-18.

[3] 張厚彬，謝斌，黃仕泉，等.鈥激光與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效比較[J].重慶醫學，2007，23：2418-2419.

[4] 覃斌，黃向華，李長贊，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石（附253例報告）[J].中國內鏡雜志，2011，17（11）：21-73.

[5] 張文元，劉臻偉，帥文慧，等.新型封堵取石導管在經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中的臨床療效分析[J].井岡山大學學報（自然科學版），2012，3（3）：89-92.

[6] 朱寶云，趙躍輝.封堵取石導管在輸尿管結石治療中的應用（附48例報告）[J].中國社區醫師，醫學專業，2012，15（14）：126.