妊娠期婦女用藥注意事項

李必君

婦女的妊娠期是一個比較慢長的過程，在這個過程中，難免會因各種因素產生一些癥狀或疾病，如發熱、感染、出血等，或本身所患疾病復發或加重，如哮喘、甲亢、糖尿病等。因治療疾病，補充營養，必然會用到一定的藥物，而胎兒是通過胎盤來吸收營養的，部分藥物可通過胎盤屏障，可能會對胎兒造成影響，有些影響還是十分嚴重的，如果因此造成胎兒流產、畸形等，不僅會造成家庭的痛苦，同時也增加了社會的負擔。還有些患者因意外懷孕不慎用藥，在是否引產中糾結，造成精神痛苦。目前行醫環境以及信息不對稱，稍有不慎就會導致醫療糾紛，因此妊娠期婦女用藥需十分謹慎。要做到這一點，需了解藥物對妊娠各期的影響，從而做到合理選擇用藥。

1 妊娠期用藥原則

妊娠期女性濫用藥物比較危險。首先，藥物可能會損害孕婦自身的健康，影響能否繼續妊娠。其次，有些藥物直接損害胎兒的發育。幾乎所有違禁藥物，如海洛因和可卡因，均對孕婦構成危險。乙醇、煙草，甚至處方藥和非處方藥，也可能是有害的。孕期患病必須用藥時，應根據孕婦病情需要選用有效且對胎兒比較安全的藥物并咨詢醫師或藥師[1]。

2 妊娠期藥物安全性分級

藥物對胎兒的影響，可參考美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物對胎兒的危險性把藥物分為A、B、C、D、X五個危害等級[2]。

A類：在有對照組的研究中，在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性的證據），可能對胎兒的影響甚微。此類藥物對胎兒的不良反應小，是最安全的一類。

B類：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現有不良反應，有些不良反應并未在妊娠3個月的婦女得到證實（也沒有對其后6個月的危害性的證據）。

C類：對動物的研究證明它有對胎兒的不良反應（致畸或殺死胚胎），但并未在對照組的婦女進行研究，或沒有在婦女和動物并行地進行研究。本類藥物只有在權衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應用。

D類：有對胎兒的危害性的明確證據，盡管有危害，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病，因此需用它，如應用其他藥物雖然安全但無效），需求性超過危害性。

X類：在動物或人的研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為在人或在動物是有危害性的。在孕婦應用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者。

3 妊娠期常見癥狀或疾病用藥分析

3.1 發熱 是臨床最常見的癥狀之一，若妊娠期長期高熱，可影響胎兒的生長發育，有時需用到解熱鎮痛藥。阿司匹林過去認為可引起腭裂和心臟畸形，但大樣本研究證實早孕期應用不增加致畸率，但孕晚期應用，影響孕婦血凝并可致羊水過少胎兒動脈導管過早關閉，故妊娠最后3個月及哺乳期婦女慎用。對乙酰氨基酚為B類藥，不增加胎兒畸形的發生率，也無阿司匹林的副作用，相對安全。也有觀點認為對乙酰氨基酚可致胎兒腎損傷、腎功能衰竭、先天性白內障，羊水過多癥等。孕婦及哺乳期婦女仍應慎用[3]。消炎痛、布洛芬：孕早期B級，孕晚期D級。而吲哚美辛可致新生兒肺高壓癥、心肺適應性障礙、唇裂、腭裂、嬰兒死亡，應禁用。

3.2 感染 也是臨床常見的癥狀，有時需行抗病毒、抗細菌、抗真菌等的治療。

抗病毒藥利巴韋林唑為X類藥，動物實驗發現，有致畸和殺死胚胎的作用，孕期禁用。無環鳥苷（阿昔洛韋）：為B類藥，用于皰疹病毒感染，孕早期慎用。干擾素孕期應慎用。金剛烷胺致單心室，肺閉鎖，骨骼畸形，禁用。

抗細菌藥如青霉素類，為B類藥，毒性小，是對孕婦最安全的抗感染藥物。頭孢菌素類為B類藥，此類藥可通過胎盤，但無致畸的報道，孕期可用，第一代有頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢替唑等；第二代有頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢替安等；第三代有頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢匹胺、頭孢曲松等。大環內酯類，多為B類，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。但克拉霉素、螺旋霉素則屬C類，孕期慎用。氨基糖甙類，屬C類或D類藥，此類藥物易通過胎盤，對胎兒有危害，腎、耳毒性較常見，可致耳聾、前庭損害等，孕期慎用或禁用。其中丁胺卡那霉素、慶大霉素，屬C類；鏈霉素、妥布霉素屬D類。壯觀霉素屬B類孕期可用。潔霉素類中潔霉素、克林霉素屬B類無對胚胎不良影響的記錄，在孕期可以使用。硝基咪唑類：甲硝唑過去分為C類，近來FDA將其列為B類，孕晚期可用。替硝唑屬C類孕期不用。磺胺類多為C類，可致定氧血紅蛋白、出血、貧血、黃疸，分娩前禁用。呋喃類多為C類，呋喃坦啶、呋喃唑酮，引起新生兒溶血及黃疸、變性血紅蛋白血癥，孕期避免使用，孕晚期慎用。喹諾酮類多為C類，諾氟沙星，氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星等，此類藥物可影響胎兒的軟骨發育，孕期禁用。氯霉素大劑量時可致造血功能障礙，孕晚期用可引起“灰嬰綜合征”（以呼吸功能不全、發紺、腹脹為特征）。四環素引起牙齒染黃，釉質發育不全，骨生長遲緩，及囪隆起或死胎。新生霉素抑制肝酶活性，致高膽紅素血癥。均應禁用。

抗真菌類藥，克霉唑、制霉菌素屬B類，孕期可用。咪康唑（達克寧栓）則屬C類，孕早期以后謹慎使用。而口服的伊曲康唑、氟康唑也屬C類，在孕期和哺乳期一般不用。灰黃霉素致骨骼畸形、眼缺陷、中樞功能障礙，禁用。

3.3 妊娠高血壓 臨床常見，有時需降壓處理。硫酸鎂：安全對胎兒無致畸作用，分娩前大量應用可致新生兒肌張力低下，嗜睡及呼吸抑制，應慎用。甲基多巴為B類藥，廣泛用于妊娠期高血壓的治療，尤其妊娠合并原發性高血壓，未發現對胎兒有嚴重不良影響。普萘洛爾致低血糖，心動過緩，呼吸暫停，產程延長，低鈣血癥，宮內生長延緩，分娩期窒息，慎用。硝普鈉對胎兒有毒性作用，不宜在孕期使用。硝苯地平動物實驗有致畸作用，孕早期慎用。酚妥拉明適用于妊娠期高血壓疾病合并左心衰竭者，孕期可用。拉貝洛爾在人類中無致畸報道，但靜脈注射，可致胎盤血流量減少，孕期不宜靜注。ACEI類可導致胎兒生長受限、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征，孕期禁用。利血平致鼻充血及流涕，嗜眠，體溫降低，心動過緩，使新生兒出生后近日內嗜睡、鼻塞、呼吸梗阻、厭食、脈緩等，孕晚期禁用。

3.4 水腫 孕期也比較常見，利尿藥有消腫、減輕心臟負荷作用。噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪為C類藥，可致低鎂血癥，血小板減少癥，低血糖，電解質紊亂。乙酰唑胺電解質紊亂，血象變化，上肢缺陷。呋塞米為C類藥，無致畸報道，可使母血流量減少，影響胎盤灌注，長期應用可致胎兒發育遲緩，或電解質紊亂。故應慎用。

3.5 糖尿病 治療糖尿病時使用降糖藥，部分口服降糖藥可致死胎、流產、多發性畸形、新生兒低血糖，故孕期不用口服降糖藥。因糖尿病本身也可致畸形，所以尚無一致定論。胰島素分子量大，不易通過胎盤，對胎兒影響小，為孕期首選。

3.6 甲亢 甲巰咪唑（他巴唑）為D類藥，很少與血漿蛋白結合，易通過胎盤，可致胎兒畸形。丙基硫氧嘧啶（PUT）為D類藥，抑制甲狀腺素合成，致甲狀腺代償性腫大，但出生后多自行消失。人類應用有致胎兒畸形的個案報道。乳汁內密度低，哺乳期可用。碘制劑可通過胎盤，長期應用含碘藥物或同位素碘檢測甲狀腺功能，可使胎兒甲狀腺功能低下或出生后智力低下。甲狀腺素及左甲狀腺素為A類藥，不通過胎盤，對胎兒無影響。

3.7 癲癇 苯妥英鈉可引起唇、腭裂、骨畸形、先天性心臟病，孕婦禁用；撲米酮（撲癇酮）除致畸形外還可引起凝血障礙；丙戊酸鈉（抗癲靈）也應慎用。

3.8 抗結核 利福平動物試驗可致畸；雷米封的代謝產物可引起胎兒肝中毒，均屬孕期慎用藥。

3.9 止咳平喘 茶堿可引起心動過速，嘔吐，畸胎形成。氨茶堿致心動過速，張口，嘔吐，神經質，角弓反張，肢端缺陷。非諾特羅、特布他林、沙丁胺醇、異克舒令引起胎兒心率增加，胎兒心律失常，胎兒高血糖，低血壓。右旋美沙芬則有呼吸抑制，戒斷癥狀。可待因致唇裂，腭裂，戒斷癥狀，骨化遲緩。

3.10 抗組胺 苯海拉明、撲爾敏有潛在的致畸作用，抑制中樞神經系統。

3.11 鎮靜、催眠及抗抑郁藥 苯巴比妥、水合氯醛、速可眠、溴化物、眠爾通、利眠寧可使新生兒抑制，有些可致凝血障礙，發育遲緩及畸形，孕期慎用。安定可引起唇、腭裂，產前應用使新生兒最初體溫降低、低血壓、呼吸抑制，但近年來臨床廣泛用于促宮頸成熟，未發現對胎兒及新生兒有不良影響。氯丙嗪、奮乃靜可使胎兒視網膜發生病變，腦發育不全。反應停致四肢短缺畸形、海豹兒。

抗抑郁藥：在早孕期用藥可致畸，可引起體位性低血壓，減少子宮的血流灌注。

抗精神病藥：氯丙嗪并不增加先天畸形的發生率。但分娩中應用應注意對新生兒呼吸產生抑制作用，及對新生兒肌張力的影響。

3.12 止痛 大量普魯卡因可使新生兒神經抑制及引致變性血紅蛋白血癥；利多卡因使心動過速；嗎啡及杜冷丁：FDA分為C級，但長期大量使用為D級；不增加致畸率，但能通過胎盤使胎兒成癮，可致新生兒呼吸抑制，長期使用出現戒斷現象。杜冷丁于胎兒娩出前1 h以上可使用。

3.13 抗凝血 華法令，過量易致出血。妊娠后期3個月應用可引起母體及胎兒出血及死胎，因此妊娠期禁用本品。肝素的圍產期兒及新生兒死亡率高于華法令。

3.14 維生素 維生素A過多可致自然流產，腦積水，心臟畸形，行為及學習能力低下，出生后生長遲緩。維生素D引起瓣上性主動脈狹窄，鬼樣面容，智力低下，胎兒死亡率增加，骨骼畸形。維生素B6致驚厥。

3.15 激素 可的松可致死產、早產、無腦畸形、腎上腺皮質功能不全等；雄激素及孕激素可使女胎男性化、陰蒂增大、假性半陰陽人；雌激素可使女胎生殖器官發育異常或青春期患陰道、宮頸腺癌的比率增大。孕期禁用性激素。口服避孕藥可使胚胎染色體畸變，故避孕失敗時應人工終止妊娠。

3.16 抗腫瘤 此類藥對生長旺盛的胚胎組織有毒性作用，可致死胎與畸形。如環磷酰胺、甲氨喋呤、苯丁酸氮芥、氮芥、氨基嘌呤、白消安、巰嘌呤、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羥基脲、絲裂霉素、丙卡巴肼、長春新堿等可抑制細胞分裂，致胎兒發育異常、腭裂，四肢、外耳、腎、輸尿管等多發畸形。

4 孕期用藥注意事項

（1）患者應注意自己的月經情況，避免因意外懷孕而導致不慎用藥的發生。（2）醫師詢問病史要仔細，育年期婦女尤其要詢問未次月經的情況。（3）孕早期應盡量少用藥，尤其是在妊娠的前3個月，必須用藥時，應選用有效且對胎兒比較安全的藥物。（4）因疾病有用藥指征時也應打消顧慮及時用藥，以免延誤病情。產生先天性畸形不僅有藥物的影響，同時與環境因素、遺傳因素、病毒感染、理化因素、母親疾病、高齡初產等密切相關。及時合理用藥可減少母親疾病及并發癥給胎兒帶來的潛在威脅，保障母嬰安全。（5）能用單藥，就避免聯合用藥。盡量選用已有結論對胎兒安全的藥物，避免使用無肯定是否對胎兒有影響的新藥。（6）嚴格控制藥物的劑量及用藥療程。（7）因病情需要使用可能對胎兒有影響的藥物時，應向患者及家屬交待清楚，權衡利弊。（8）慢性病患者應待疾病治愈后再考慮妊娠。（9）口服避孕藥，應停藥半年后再受孕。

綜上所述，妊娠期沒有絕對安全的藥，產生先天性畸形不僅有藥物的影響，同時與環境因素、遺傳因素、病毒感染、理化因素、母親疾病、高齡初產等密切相關。孕早期應盡量避免用藥，而因疾病必須用藥時則應盡早用藥。在藥物的選擇上，能用單藥，就避免聯合用，盡量選用已有結論對胎兒安全的藥物，避免使用無肯定是否對胎兒有影響的新藥，并嚴格控制藥物的劑量及用藥療程，使治療效果與胎兒安全效能最大化。

[1]中國國家處方集組委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷.兒童版）[M].北京：人民軍醫出版社，2013：19-38.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].第17版.北京：人民衛生出版社，2011：21-25，960-980.

[3]師海波，王克林.最新臨床藥物手冊[M].第3版.北京：軍事醫學科學出版社，2012：338.