PDCA循環在我院處方點評中的應用

王小毛+徐青云+肖雅麗+葉紅梅

【摘要】 目的：探討持續質量改進理論在本院門診處方點評中的應用。方法：基于計劃、執行、檢查、處理（PDCA）循環法，對處方點評工作采取過程管理，按《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》中規定的項目和方法統計分析，制定改進措施進行持續質量改進。結果：處方合格率由改進前的85%、87%、86%提高到改進后的89%、90%、92%、95%、96%、98%。結論：在門診處方點評中引進持續質量改進管理方法，提高了門診處方的質量，促進了合理用藥。

【關鍵詞】 處方點評； 處方合格率； 持續質量改進

持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）方法，是由美國著名管理學者W Edwards Deming倡導的全面質量管理理論演變而來。該方法更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論[1]。CQI是一種管理理念，基于“假設-實驗-評估”的科學方法。主要分四個階段，即計劃（plan，P）、執行（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）[2]。為持續推進精細化管理，提高處方質量，促進合理用藥。本院于2013年開展門診處方點評即處方持續質量改進活動。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年3-5月門診處方作為改進前的樣本，每月抽取處方200張門診西藥處方，共600張。同年6-11月門診處方作為改進后的樣本，每月抽取200張，共1200張。對樣本進行回顧性點評分析，采取逐張審查的方式，按衛生部2007年實施的《處方管理辦法》[3]、2010年發布的《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]、藥品說明書及相關臨床路徑、指南等為依據，并根據規定的項目和方法進行歸類和統計分析，記錄處方點評資料。

1.2 方法 處方點評即質量控制按照PDCA四個階段進行實施。

1.2.1 計劃階段 以全院門診處方為干預目標，目的是提高處方合格率，科學地反映門診臨床用藥情況，以6個月為活動時間段。通過對門診處方質量現狀調查，得出不合理處方數據后，組織專家根據實際情況擬定改善目標。對不合理情況進行深入討論，分析其產生的原因，制定改善的策略、計劃及可執行的時間表。

1.2.2 執行階段 成立處方質控點評小組，負責處方質量改進活動的實施，包括制定點評制度、點評工作的落實、改進措施的實施等。

1.2.3 檢查階段 一是對處方點評結果進行審查，審查點評的合理性、真實性、準確性；二是每月公布處方點評結果，并將問題及時告知相關科室至每個醫生；三是將處方合格率納入績效考核，對不合理處方當事人進行適當的經濟處罰；四是評價干預措施的效果。

1.2.4 處理階段 對本院門診處方用藥和處方管理方面的問題進行匯總和分析，通過總結和再評價，提出有針對性的質量改進建議。

2 結果

2.1 處方合格率情況 2013年3-5月處方持續質量改進實施前的處方合格率分別為85%、87%、86%，2013年6-11月改進后的處方合格率分別為89%、90%、92%、95%、96%、98%。見表1。

從處方合格率可以看出，處方持續質量改進方法的實施對本院門診處方合格率有明顯提高，特別是實施后的9月份起，處方合格率達到95%以上。

2.2 不合格處方存在的問題 根據不合格處方出現的頻次，可見處方持續質量改進方法實施后不合格處方出現的問題逐漸變得單一，不規范處方和超常處方的管理達到了既定的目標。處方持續質量改進前后不合格處方類型及構成比例統計，見表2。

2.3 制定改進方案 每季度進行一次全面總結和再評價，先將不合理處方進行分類：分為不規范處方、不適宜處方、超常處方；然后分析不合理處方具體情況，對發現的問題做好記錄、匯總；再將處方點評結果進行公示；最后評價干預措施的效果，擬定新一輪的改進計劃。

3 討論

本院采用PDCA循環進行持續質量改進活動，處方合格率明顯提高。實施2個月后，處方合格率超過90%；實施4個月后，處方合格率超過95%，實施6個月后，處方合格率達98%。處方質量有了明顯改善，但仍有不合理用藥情況，出現不合格處方的原因是多方面的。其主要原因如下：一是醫生的資歷長短、工作經驗的沉淀及工作態度認真與否；二是醫生對藥物方面的基礎知識的掌握、安全用藥的意識及處方的質量觀念；三是藥房藥師與醫生的溝通及不合理處方的把關。不合格處方中存在的問題應引起醫生的注意，臨床醫生和藥師需共同加強藥學知識的學習。

處方是臨床醫療工作中的重要文件，是一種具有法律效力的文書，正確與否，對醫患都具有重要的意義[6]。處方的合格率在一定程度上反映了醫生的業務素質和醫院的總體醫療水平。處方是醫生為患者治療的文字憑據，處方書寫不合格或配伍不當以致藥劑人員錯配錯發，都會給患者造成不應有的經濟和治療上的損失，嚴重的甚至危及生命，這也是造成醫療糾紛的根源之一[7]。

如何判斷處方的合理性，《醫院處方點評管理規范（試行）》中列舉了15項不規范處方、9項不適宜處方和4項超常處方的具體情況。

（1）不規范處方：針對出現的處方不規范的問題，分析原因主要是醫師對醫療文書質量的不認識；二是藥師要加強把關，多與醫師溝通，對于不合理用藥處方堅決拒絕發藥；三是要加強考核，將處方合格率納入醫院醫療質量考核體系。

（2）不適宜處方：參附注射液的主要成分是紅參、附片。其功能主治為回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等）。在使用過程中文獻檢索有不少不良反應的報道。對于適應證不明確，疾病不能通過中醫辨證理論準確判斷的腫瘤患者不宜使用，以免出現不良反應。

（3）超常處方：康艾注射液用于益氣扶正，增強機體免疫功能。其說明書規定的最大量為60 mL，由于經濟利益的誘使，出現超量用藥現象。藥物的選擇和劑量的使用要根據藥品說明書規定的適應證、用法、用量規范使用，禁止超范圍、超劑量使用。endprint

處方點評的意義在于：（1）是能及時了解不合理用藥情況，對發現的問題合理干預，有效監督，減少醫療糾紛風險，保障醫療安全；（2）是能增強醫務人員安全用藥的意識，提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性；（3）是能促進醫療質量的持續改進。

要做好處方管理及處方點評工作，藥師應不斷提高自身的綜合素質和藥學知識水平，以更能勝任審查處方、調劑處方、及與醫生溝通的工作[8-9]。同時藥師還要樹立高度的責任心，認真貫徹好《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》，指導臨床醫生合理用藥。

PDCA循環這一系列的計劃監控評價和改進，正是持續質量改進的核心，重復這個循環，對質量不斷進行提高。處方點評工作是醫院管理的一項重要工作，要加強管理，提高處方質量，使處方充分發揮其應有的作用[5]。長效的改善機制，是提高本院門診處方質量的重要保障，不斷的持續改進，是提升藥劑科管理水平的基石。

參考文獻

[1] 張成普.新形勢下持續質量改進在醫院質量管理中的應用[J].中國醫院管理，2007，12（4）：27.

[2] 張萌，朱慶生，呼冬鳴，等.PDCA循環在院前急救處方持續質量改進中的應用 [J].中國醫藥藥學雜志，2013，18（33）：1533-1534.

[3] 衛生部.處方管理辦法[S].衛醫管發[2007]53號.

[4] 衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[S].衛醫管發[2010]28號.

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[6] 趙志剛.我院藥劑科發展的戰略管理與思考[J].中國醫院藥學雜志，2006， 26（7）：870-872.

[7] 趙懷全，林平.關于處方點評中不合理處方判定標準的思考和建議[J]. 江蘇醫藥，2011，37（1）：118.

[8] 王小毛，曾春生，黃作超.我院處方點評前后處方合格率的變化及質量分析 [J].亞太傳統醫院，2011，10（7）：206-207.

[9]孫培欽，王燕.30 000張門診電子處方點評與用藥分析[J].中國醫學創新，2013，10（26）：157-159.

（收稿日期：2014-03-27） （本文編輯：陳丹云）endprint

處方點評的意義在于：（1）是能及時了解不合理用藥情況，對發現的問題合理干預，有效監督，減少醫療糾紛風險，保障醫療安全；（2）是能增強醫務人員安全用藥的意識，提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性；（3）是能促進醫療質量的持續改進。

要做好處方管理及處方點評工作，藥師應不斷提高自身的綜合素質和藥學知識水平，以更能勝任審查處方、調劑處方、及與醫生溝通的工作[8-9]。同時藥師還要樹立高度的責任心，認真貫徹好《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》，指導臨床醫生合理用藥。

PDCA循環這一系列的計劃監控評價和改進，正是持續質量改進的核心，重復這個循環，對質量不斷進行提高。處方點評工作是醫院管理的一項重要工作，要加強管理，提高處方質量，使處方充分發揮其應有的作用[5]。長效的改善機制，是提高本院門診處方質量的重要保障，不斷的持續改進，是提升藥劑科管理水平的基石。

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（收稿日期：2014-03-27） （本文編輯：陳丹云）endprint

處方點評的意義在于：（1）是能及時了解不合理用藥情況，對發現的問題合理干預，有效監督，減少醫療糾紛風險，保障醫療安全；（2）是能增強醫務人員安全用藥的意識，提高藥物治療的安全性、有效性、經濟性；（3）是能促進醫療質量的持續改進。

要做好處方管理及處方點評工作，藥師應不斷提高自身的綜合素質和藥學知識水平，以更能勝任審查處方、調劑處方、及與醫生溝通的工作[8-9]。同時藥師還要樹立高度的責任心，認真貫徹好《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》，指導臨床醫生合理用藥。

PDCA循環這一系列的計劃監控評價和改進，正是持續質量改進的核心，重復這個循環，對質量不斷進行提高。處方點評工作是醫院管理的一項重要工作，要加強管理，提高處方質量，使處方充分發揮其應有的作用[5]。長效的改善機制，是提高本院門診處方質量的重要保障，不斷的持續改進，是提升藥劑科管理水平的基石。

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（收稿日期：2014-03-27） （本文編輯：陳丹云）endprint