急性腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作的腦微出血臨床特點分析

陳 淦，周利勝，何杏玲，楊水泉

（1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528100；2.佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528500）

近年來，腦微出血已成為缺血性腦血管病的研究熱點之一，但對于急性腦梗死（ACI）與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的腦微出血（CMBs）的臨床特點研究較少。本研究通過比較急性腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作的危險因素和病理生理分型，探討二者腦微出血的臨床特點，以便為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年8月至2013年5月廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院收治的急性腦梗死患者86例 （ACI組）和短暫性腦缺血發(fā)作患者26例（TIA組），均根據(jù)臨床病史，神經(jīng)科查體及輔助檢查等綜合做出診斷。其中ACI組男 65例，女21例，年齡38～96歲，平均（67.2±14.7 歲）；TIA 組男 19 例，女 7 例，年齡 49～93歲，平均（67.6±16.7 歲）。2 組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上病例均排除出血性腦梗死、出血傾向疾病、腦腫瘤、外傷、血管瘤、動靜脈畸形等患者。所有檢查均征得患者或家屬的知情同意。

1.2 CMBs評定方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，行常規(guī)MRI和GRE－T2WI檢查。軸位GRE－T2WI掃描參數(shù):采用FE序列，TR/TE=800/26 ms，反轉(zhuǎn)角度 30°，掃描層厚 5 mm，層間距 1.5 mm，矩陣 320×224，共 18層。

所有MRI的判讀由2名獨立的高年資神經(jīng)專科醫(yī)師及1名神經(jīng)放射科醫(yī)師完成。CMBs的判斷需要意見一致，不一致時采取多數(shù)人的意見。

CMBs判斷標(biāo)準(zhǔn):GRE－T2WI序列上表現(xiàn)為直徑2～5 mm的圓形點狀低信號病灶，周圍無水腫，排除橫斷面上大腦各動脈遠端分支的小血管流空影（可多層掃描顯示血管走行加以鑒別，另外由于血管流空效應(yīng)，常規(guī)T2WI同樣為低信號）、基底節(jié)區(qū)鈣化（典型CT表現(xiàn)為雙側(cè)對稱分布的高密度病灶）和海綿狀血管瘤（通常有癇性發(fā)作和局灶性神經(jīng)缺失等臨床表現(xiàn)）。

根據(jù)結(jié)果將上述患者分為有CMBs組與無CMBs組。

1.3 評價指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

評價指標(biāo)包括患者的年齡、性別及高血壓、糖尿病、吸煙、總膽固醇、心房纖顫、腦微出血、MRI－T2白質(zhì)高信號評分、病理生理TOAST分型等情況。

高血壓評定標(biāo)準(zhǔn):既往有高血壓病史或血壓重復(fù)測量值大于 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

糖尿病評定標(biāo)準(zhǔn):曾有糖尿病病史或空腹血糖水平監(jiān)測高于6.1 mmol·L－1，餐后 2 h 血糖監(jiān)測高于 11.1 mmol·L－1。

腦白質(zhì)改變的嚴重程度采用年齡相關(guān)的白質(zhì)改變 （age－related white matter changes，ARWMC）量表 （0～30分），從5個不同的區(qū)域在左、右側(cè)半球分別評分，5個區(qū)域分別為:額葉區(qū)（在中央溝前）、頂－枕葉區(qū)、顳葉區(qū)(頂－枕葉和顳葉的邊界大致是從外側(cè)裂后緣到側(cè)腦室三角區(qū)的連線）、幕下區(qū)（包括腦干和小腦）、基底節(jié)區(qū)（包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊和外囊、島葉）。根據(jù)4分量表評定白質(zhì)病變的程度變化，白質(zhì)高信號評分如下:0分為無高信號，1分為點狀病灶，2分為病變開始融合，3分為彌散病變累及整個區(qū)域，伴或不伴“U”形纖維受累；基底節(jié)高信號評分如下:0分為無高信號，1分為1個點狀病灶（≥5mm），2分為1個以上點狀病灶，3分為彌散病變。

依據(jù)臨床特點、神經(jīng)影像和其他輔助檢查，包括心臟超聲、腦血管造影、頸動脈彩超、TCD及血液學(xué)檢查，將患者病理生理按TOAST分型分為4型:大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、腔隙型、其他或不明原因型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ACI組與TIA組危險因素與TOAST分型比較

2組患者的年齡、性別及高血壓、糖尿病、吸煙、總膽固醇、心房纖顫、T2白質(zhì)高信號評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ACI組有 20 例在 MRI GRE－T2Wl序列中見微出血灶，占 23.3%，TIA 組有1例見微出血灶，占3.8%，2組CMBs發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在病理生理 TOAST分型中，TIA組大動脈粥樣硬化型顯著高于ACI組（26.9%比 9.3%，P＜0.05），其他病理生理分型比較 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 ACI組與TIA組危險因素與TOAST分型比較

2.2 有CMBs組與無CMBs組危險因素比較

2組患者的年齡、性別、吸煙、總膽固醇、糖尿病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者的舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但收縮壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有 CMBs組 T2 白質(zhì)高信號的評分顯著高于無CMBs組（P＜0.05）。見表 2。

表2 有CMBs組與無CMBs組危險因素比較

3 討論

CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致、以微小出血為主要特征的一種腦實質(zhì)的亞臨床損害，由基底節(jié)區(qū)或皮層下微血管破裂所致，大多數(shù)無臨床癥狀，而在GRE序列上表現(xiàn)為均勻一致、直徑小于5 mm的卵圓形信號減低區(qū)，周圍無水腫［1］。CMBs也并不代表急性或慢性腦出血，而是代表血退化產(chǎn)物如含鐵血黃素的沉積或是一種具有出血傾向的狀態(tài)［2］。不同類型缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生率約為26%～69%，其中腔隙性腦梗死患者為46%～68%，心源性腦栓塞患者為10%，短暫性腦缺血發(fā)作患者CMBs的發(fā)生率明顯低于缺血性腦卒中，僅為2%［3］。 本研究的結(jié)果也表明急性腦梗死CMBs發(fā)生率顯著高于短暫性腦缺血發(fā)作CMBs發(fā)生率（23.3%比3.8%，P＜0.05），但急性腦梗死 CMBs發(fā)生率較以往研究稍低，這可能與本研究的樣本含量低有關(guān)。腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作被認為有相似的發(fā)病機制，即動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管閉塞等，對于這兩種缺血性腦血管病在腦微出血中是否也有相同的發(fā)病機制，目前研究甚少。盡管本研究的樣本量較少，但在2組患者TOAST分型比較中發(fā)現(xiàn)，短暫性腦缺血發(fā)作患者大動脈粥樣硬化的比例較高，且2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這表明短暫性腦缺血發(fā)作的病理生理機制中大動脈粥樣硬化較急性腦梗死多見，這可能提示對大動脈粥樣硬化短暫性腦缺血發(fā)作患者，行血管重建術(shù)，可能使患者獲益。

有研究表明，高血壓、年齡、糖尿病、腔隙性腦梗死是腦微出血的危險因素［4］，高血壓是腦微出血最常見的危險因素［5］，高血壓導(dǎo)致的小動脈玻璃樣變和微小動脈瘤是腦微出血的病理基礎(chǔ)。Henskens等［6］發(fā)現(xiàn)CMBs廣泛存在于既往無腦血管病史的高血壓患者中，且與夜間高血壓關(guān)系密切。本研究也發(fā)現(xiàn)收縮壓在有無腦微出血的2組患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示高血壓病尤其是收縮壓增高易引起腦內(nèi)微小血管病變，導(dǎo)致血管的出血傾向，這和Jian等［7］的研究結(jié)果一致。但在年齡、吸煙、糖尿病和高膽固醇血癥方面的比較，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究在比較有無腦微出血患者磁共振T2白質(zhì)高信號評分發(fā)現(xiàn):T2白質(zhì)高信號評分高的患者腦微出血的比例較評分低的患者高，提示腦白質(zhì)病變與腦微出血同屬于微小血管病變，腦微出血的數(shù)目越多，微血管病變越嚴重。

CMBs在缺血性腦卒中特別是向腦出血轉(zhuǎn)化中具有一定的臨床價值，有研究表明多發(fā)的CMBs可能是彌漫性出血傾向的表現(xiàn)［8］。腦出血是腦梗死二級預(yù)防的嚴重并發(fā)癥，在接受抗凝治療的患者中，已知的腦出血的危險因素包括年齡和腦白質(zhì)疏松。盡管阿司匹林的獲益大于風(fēng)險，但阿司匹林仍是增加腦出血的一項危險因素［9］，微出血也被報道是阿司匹林相關(guān)的顱內(nèi)出血的一項危險因素［10］。本研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死中的微出血比例要大于短暫性腦缺血發(fā)作，因此，短暫性腦缺血發(fā)作的患者應(yīng)用阿司匹林后患腦出血的風(fēng)險相對急性腦梗死患者要低。

總之，探討缺血性腦血管病的危險因素及病理生理機制有助于指導(dǎo)患者進一步治療，但對于治療過程中是否會造成腦出血，腦微出血的研究在預(yù)防腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)揮一定的作用，對高血壓病尤其是收縮壓高的患者進行血壓控制將可能指導(dǎo)降低腦微出血的發(fā)生。

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