經橈動脈行冠狀動脈介入診治術后壓迫止血方法的研究

周元風，李林鋒

（1.新余鋼鐵公司中心醫院心內科，江西 新余 338000；2.江西省人民醫院心內科，南昌 330006）

近年來，介入手段在冠心病診治中的發展使得臨床醫生穿刺技術不斷提高，經橈動脈介入路徑逐漸取代股動脈路徑已成趨勢［1-3］。但國內正常成年人橈動脈的內徑小［男性為（2.69±0.54）mm，女性為（2.30±0.40）mm］［4］，難以避免發生各種類型的并發癥。即使是局部并發癥，輕可影響治療的繼續進行，重則導致肢體缺血性壞死，甚至出血死亡［5］。局部并發癥（特別是出血/腫脹）與止血方法與壓迫、位置有關［6-7］，因此，探討術后止血方法與壓迫位置非常必要。本課題組通過比較兩種不同的壓迫止血方法的安全性與優越性，以及不同壓迫位置的患者術側前臂出血/穿刺口遠端肢體出血/腫脹的發生率，探討經橈動脈介入術后止血方法與其合適的壓迫位置。

1 研究對象與分組

研究對象來自2012年1—12月在新余鋼鐵公司中心醫院心內科收治的經橈動脈行冠狀動脈介入診治術的冠心病患者298例。其中經橈動脈行冠狀動脈造影術178例、經橈動脈行冠狀動脈介入治療術 120例。 納入標準［8］:Allen試驗陰性，經橈動脈行冠狀動脈介入診治術后使用天津怡美醫療器械有限公司生產的YM-RAO-1229型橈動脈壓迫止血器的患者，穿刺口在右腕第二橫紋近心端1～5 cm。符合以下條件之一者排除:1）嚴重心、肝、腎功能損害患者；2）嚴重出血性疾病患者；3）術側前臂畸形或外傷患者；4）術前穿刺肢體有明顯出血、瘀斑或腫脹的患者；5）穿刺口與腕第二橫紋距離在1～5 cm范圍以外患者。

將298例患者按隨機數字表法分為改良的敷料繃帶加壓包扎法組（改良組，n=150）、動脈壓迫止血器止血法組（止血器組，n=148）。

2 方法

2.1 出血/腫脹的判斷標準

用Christenson標準改良法［9-10］對出血進行判斷:出現局部滲血、前臂血腫（直徑＞5 cm）、瘀斑、搏動性腫塊情況之一，結合血壓下降、心率增快以及血紅蛋白下降3～5 g/dl或紅細胞比積下降10%～15%，綜合患者疼痛感等體驗判斷為出血。對比手術前后穿刺口遠端前臂、腕部、右拇指、右中指周徑，以術后上述部位任何一處周徑增加0.5 cm以上，結合皮紋變淺、指溫升高判斷為腫脹［11-12］。

2.2 壓迫止血方法

改良組:將4～5塊敷料，分別折成四折、三折、兩折的長條形，疊加成“寶塔型”，置于橈動脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點連線）的正上方，其長軸沿橈動脈走向，中點在皮膚穿刺點上1 cm左右，即鞘管進入血管的位置，適度壓迫固定。緩慢拔出動脈鞘管，當感覺動脈鞘管離開橈動脈時，迅速于敷料中點加壓壓迫，觀察穿刺點無出血時，隨即將繃帶經加壓點沿短軸加壓包扎6 h。

止血器組:選用天津怡美醫療器械有限公司生產的YM－RAO－1229型橈動脈壓迫止血器，先將動脈鞘管適度外撤，摸清鞘管進入血管的位置，然后覆蓋無菌紗布，將壓迫止血器橢圓形壓板壓緊血管穿刺點，固定膠帶，順時針方向旋轉螺旋手柄6～8周后，拔除動脈鞘管，通過透明基座觀察穿刺點有無出血，酌情加壓，6 h后解除壓迫器。

2.3 數據收集及測量方法

1）用簡化McGill疼痛問卷表評價患者有無疼痛及疼痛強度［13］，觀察穿刺口有無滲血。

2）用軟皮尺測量患者術前、術后48 h內15個不同時間點（0、0.5、1.5、2.5、3.5、4.5、6、8、12、16、20、24、30、38和48 h）以下指標。①判斷出血的指標:即右腕第二橫紋近心端1～5 cm每間隔1 cm處前臂可及周徑、右前臂血腫和瘀斑大小、右前臂搏動性腫塊大小、血壓、心率；②判斷腫脹的指標:即右拇指末節中點周徑、右中指末節中點周徑、右拇指末節皮紋、右中指末節皮紋、右拇指毛細血管回充盈試驗、右中指毛細血管回充盈試驗。

3）拆除止血器時測量止血器壓板中點與腕第二橫紋距離，測量止血壓迫中點與前臂橈和尺側的距離（用于判斷止血器壓板是否居中）。

4）用電子體溫計測量手術前后右中指溫度及同一時間腋溫，以鑒別診斷局部溫度升高與發熱。

5）測量術前、術中、術后心率和左上肢血壓。實驗室檢查取得紅細胞比積、血紅蛋白化驗結果。

2.4 觀察指標

1）徒手壓迫止血時間:拔除鞘管后開始壓迫至血管穿刺點無出血的時間，以分鐘計算；2）止血費用:指從拔除鞘管到下床活動期間因處理穿刺點而發生的材料費,以元計算；3）制動時間:自包扎完畢至解除，以小時計算；4）并發癥:拔除鞘管至解除包扎期間患者穿刺點出現的出血/腫脹；5）分析2組患者出血/腫脹的發生與壓迫位置的關系。

2.5 統計學方法

采用SPSS18.0軟件包，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，計數資料組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組基線資料比較

2組患者性別、年齡、原發病，血小板計數等可能影響出血/腫脹的因素差異無統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組基線資料比較

3.2 2組徒手壓迫止血時間、制動時間、止血費用及并發癥發生情況

2組患者徒手壓迫止血時間、制動時間及并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；改良組較止血器組止血費用減少（P＜0.01），見表 2。

表2 2組徒手壓迫止血時間、制動時間、止血費用及并發癥發生情況

表2 2組徒手壓迫止血時間、制動時間、止血費用及并發癥發生情況

組別 n 徒手壓迫止血時間t/h制動時間t/h止血費用/元并發癥出血 皮下血腫例%例%改良組 150 1.2±0.4 5.3±1.8 22.5±3.5 5 3.33 6 4.00止血器組 148 1.1±0.8 5.9±1.2 219.2±22.8 6 4.05 7 4.73

3.3 止血位置與是否發生出血/腫脹的關系

止血壓迫中點是否居于橈動脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點連線）的正上方還是前臂橈與尺側中軸線上以及止血壓迫中點與腕第二橫紋距離均是描述術后止血壓迫位置的因素。患者壓迫中點是否居于橈動脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點連線）的正上方或前臂橈與尺側中軸線上與出血血腫并發癥發生差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 2組患者止血位置與出血/腫脹的關系

4 討論

從理論上說，穿刺處止血機制主要包括局部血管收縮、血小板血栓形成及纖維蛋白凝塊形成與維持3個時相，出/滲血的發生與患者的性別、年齡、體質量、動脈鞘管直徑及肝素用量等因素有關。穩定可靠的包扎以保證持久的壓迫時間才是止血的關鍵，這也為改良敷料繃帶加壓包扎的壓迫止血法提供了理論依據。本研究中改良的止血法采用敷料疊加成“寶塔型”，置于橈動脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點連線）的正上方適度壓迫固定，將繃帶經加壓點沿短軸壓在敷料上加壓包扎，從而達到了穩定可靠的包扎，其取得較好臨床效果的原因:1）由于改良敷料繃帶加壓包扎的壓迫止血法可以進一步加強橈動脈穿刺點耐受血管內張力變化的能力，使局部傷口的止血血栓更加穩定，便于動脈穿刺點的血管內皮修復。2）加壓包扎法比較符合局部人體結構特點，給動脈一個均勻而局限的壓力，既不影響靜脈回流也不影響遠端血管的血液供應。與動脈壓迫止血器的止血方法相比，其制動時間及局部血管并發癥的發生率無明顯差異，且減少了止血費用。

本研究中，止血器壓板中點居于前臂橈與尺側中軸線上者出血/腫脹發生率高達20.00%，表明若止血壓迫中點居于前臂兩側中軸線上，加壓效果不佳，其原因可從解剖學的角度來解釋［14－15］。 經橈動脈行冠狀動脈介入診治術常規穿刺口在腕第二橫紋近心端 2～3 cm 橈側［16－17］，腕第二橫紋近心端 5 cm內皮下肌層薄，以肌腱為主，該段前臂中軸線是橈側腕屈肌腱和掌長肌肌腱，術后止血壓迫居于橈與尺側中軸線上，即壓在肌腱上，限制了壓迫對內穿刺口（血管穿刺口）向下的壓力，加之動脈內壓力較大，難以達到止血目的。但分布在前臂及手部的靜脈起自手背靜脈網的橈側和尺側，沿前臂橈側和前臂前側上行，易被外力壓迫；且引流皮膚及淺筋膜淋巴的上肢淺淋巴管多伴淺靜脈走行，影響了前臂及手部靜脈和淋巴回流，導致腫脹發生，不僅不能達到有效止血的目的，還會增加遠端肢體腫脹及局部皮膚壓瘡的發生率。所以，經橈動脈行冠狀動脈介入診治術后止血壓迫位置，應以壓迫中點在橈動脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點連線）的正上方，本研究采用此位置止血出血/腫脹發生率僅為1.06%。在前臂下三分之一段橈動脈走向表淺，該段肌層薄，橈動脈周圍以肌腱和骨頭為主，易于壓迫止血，同時，較少的壓迫力度及適宜的繃帶固定未對靜脈造成明顯的壓迫，出血/腫脹發生率亦較低。

總之，改良的敷料繃帶加壓包扎方法減少了患者的止血費用，是經橈動脈介入術后一種理想的局部止血方法。出血/腫脹并發癥的發生與壓迫中點位置有一定的關系。為了降低出血和腫脹等局部并發癥的發生率，提倡經橈動脈行冠狀動脈介入診治術后，臨床在腕第二橫紋近心端2～3 cm處進針，壓迫中點置于橈動脈體表投影（即橈骨莖突與肘橫紋中點連線）的正上方。

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