低中心靜脈壓聯合急性高容量血液稀釋在肝葉切除術中的應用效果

柳 歡，溫麗娟

（萍鄉市湘雅萍礦合作醫院麻醉科，江西 萍鄉 337000）

肝臟切除術術中大出血和大量輸血與術后并發癥的發生和腫瘤的復發密切相關，可通過低中心靜脈壓（LCVP）技術來減少術中的出血量和輸血量，減少并發癥的發生［1-2］。在臨床上一般將中心靜脈壓＜0.49 kPa 稱為 LCVP［3］。 有研究表明，在肝實質離斷過程中維持LCVP（0.00～0.39 kPa）可降低肝切除術中離斷肝實質橫截面時的出血量［4-5］。而急性高容量血液稀釋（AHHD）技術作為一種減少異體輸血的方法，與急性等容量血液稀釋（ANHD）相比，具有操作方便、節約時間和費用、減少血液污染機會等的優點，而被推廣應用［6］。目前LCVP聯合AHHD的效果臨床研究較少，本研究旨在探討這2種技術聯合應用在肝葉切除術中減少出血量的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究選擇2012年5月至2013年9月在萍鄉市湘雅萍礦合作醫院擇期全身麻醉行肝葉切除手術的患者60例，男45例，女15例，年齡33～76歲，體質量 45～71 kg，ASA1—2級。 主要疾病:肝癌45例，膽管癌7例，膽管結石8例。均無心血管病史，紅細胞比容＞35%，血紅蛋白量＞120 g·L-1,無低蛋白血癥，肝、腎功能及凝血功能均在正常范圍內。將60例患者按隨機數字表法分為3組，低中心靜脈壓組（LCVP組）、急性高容量血液稀釋組（AHHD組）及低中心靜脈壓聯合急性高容量血液稀釋組（LCVP+AHHD組），每組20例。3組患者性別、年齡、疾病性質、體質量及ASA分級等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者均經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均選用靜吸復合全身麻醉氣管插管，術前30 min靜脈注射長托寧0.01 mg·kg-1。麻醉誘導:咪達唑侖 0.06～0.10 mg·kg-1、芬太尼 4 μg·kg-1、丙泊酚 1.0～1.5 mg·kg-1、羅庫溴銨 0.6 mg·kg-1。 氣管插管后行機械通氣(IPPV)，潮氣量 8～10 mL·kg-1,呼吸頻率 10～12 次·min-1，吸呼比（I∶E）1∶2；麻醉維持采用靜吸復合維持麻醉，以2%～3%七氟醚吸入，丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼 2～4μg·kg-1·h-1微量泵注入，卡肌寧 0.4～0.5 mg·kg-1·h-1微泵注入。 術中監測心電圖、脈搏血氧飽和度的變化，行橈動脈置管監測動脈壓，右頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管監測中心靜脈壓（CVP）。

LCVP組:根據患者的CVP給予呋塞米5～10 mg、地塞米松10 mg靜脈注射，硝酸甘油（硝酸甘油起始劑量為 0.5 μg·kg－1·min－1）微量泵注入，根據 BP 和CVP調節注藥速度。在保持SBP≥90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或 MAP≥60 mmHg 的前提下，逐漸增加硝酸甘油的劑量（每 5 min 增加 0.1 μg·kg－1·min－1），持續監測CVP，直至CVP降至＜0.49 kPa。 若此間SBP＜90 mmHg 或 MAP＜60 mmHg，停止增加硝酸甘油的劑量，給予晶體液200～300 mL沖擊療法，待SBP≥90 mmHg或 MAP≥60 mmHg停止沖擊輸注，并在肝實質橫斷過程中維持 CVP在 0.29～0.39 kPa。

AHHD組:在患者麻醉平穩 5 min后開始行AHHD，AHHD以血容量為參照，血容量（L）=體質量（kg）×8%，使血容量迅速擴充20%，血液稀釋采用的膠體液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬汶)，按照15 mL·kg－1的總輸液量進行擴容。擴容分2個階段:第一階段擴容按照 10 mL·kg－1輸入，在 15 min 內輸完； 第二階段按照 5 mL·kg－1輸入，10～15 min 內輸完。

LCVP+AHHD組:先行AHHD，在此基礎上再行LCVP，方法同AHHD組及LCVP組。手術中出血量用等量的膠體液補充，尿液和手術創面蒸發的水分以及向第三間隙轉移所丟失的體液用晶體液補充，補充的量按照 8 mL·kg－1·h－1計算。

1.3 觀察項目

分別于麻醉誘導后（T0）、肝實質橫斷前（T1）、肝實質橫斷后（T2）及手術結束時（T3）觀察 3組患者MAP和CVP的變化；采集中心靜脈血及橈動脈血測定Hb，觀察記錄總出血量及肝實質橫斷時的出血量；監測血乳酸（LAC）、動脈血氧分壓（PaO2）的變化。

1.4 統計學方法

2 結果

與T0時比較:3組T1～T3時的Hb均明顯降低；LCVP組及LCVP+AHHD組的MAP和CVP均明顯低于 AHHD 組（均 P＜0.01）。 見表 1。3 組 T0、T3時LAC 及 PaO2比較差異無統計學意義（均 P＞0.05）。見表2。LCVP組及LCVP+AHHD組肝實質橫斷時出血量及總出血量明顯低于AHHD組（均P＜0.01）。見表3。

表1 3組患者不同時點MAP、CVP和Hb的比較

表1 3組患者不同時點MAP、CVP和Hb的比較

*P＜0.01與 T0比較，#P＜0.01 與 AHHD 組比較。

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP LCVP 組 20 11.73±0.95 10.40±1.11# 10.40±1.04# 10.40±1.09#p/kPa AHHD 組 20 12.00±1.09 11.60±1.25 12.00±0.99 12.00±1.23 LCVP+AHHD 組 20 11.47±1.24 10.13±1.09# 10.13±1.09# 10.40±1.13#CVP LCVP 組 20 0.74±0.11 0.34±0.03# 0.34±0.04# 0.39±0.02#p/kPa AHHD 組 20 0.74±0.12 0.71±0.09 0.77±0.13 0.74±0.08 LCVP+AHHD 組 20 0.75±0.12 0.40±0.07# 0.36±0.05# 0.37±0.07#Hb LCVP 組 20 125.0±7.1 118.0±8.3* 115.0±7.8* 112.0±8.2*ρ/（g·L－1） AHHD 組 20 123.0±8.2 113.0±9.4* 113.0±7.4* 111.0±8.2*LCVP+AHHD 組 20 123.0±9.3 112.0±8.2* 114.0±8.2* 112.0±8.5*

表2 3組患者T0及T3時LAC、PaO2變化的比較

表2 3組患者T0及T3時LAC、PaO2變化的比較

組別 n 時間 LAC PaO2 c/(mmol·L－1) p/kPa LCVP 組 20 T0 1.50±0.15 9.40±2.64 T3 1.51±0.16 9.39±2.64 AHHD 組 20 T0 1.51±0.14 9.39±2.64 T3 1.52±0.15 9.37±2.64 LCVP+AHHD 組 20 T0 1.50±0.15 9.40±2.63 T3 1.51±0.16 9.39±2.63

表3 3組患者術中出血量的比較 ,V/mL

表3 3組患者術中出血量的比較 ,V/mL

*P＜0.01與 AHHD 組比較。

組別 n 肝實質橫斷時出血量 總出血量LCVP 組 20 834±170* 958±200*AHHD 組 20 1021±201 1208±234 LCVP+AHHD 組 20 818±150* 940±166*

3 討論

CVP是指胸腔內上腔靜脈和下腔靜脈進入右心房的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內置管測得［7］，正常值為 0.49～1.18 kPa。 臨床研究表明，肝葉切除手術中，當CVP＜0.49 kPa時，能大大減少手術中的出血量［8］。依據泊肅葉層流公式，肝葉切除時，肝臟靜脈血管損傷引起的出血量與血管壁的壓差和血管半徑的 4 次方成正比（Q=△pr4）［9］，降低患者中心靜脈壓力，不僅能使血管壁的壓差降低，同時也縮小了血管半徑，因而能明顯降低患者術中的出血量。

AHHD不同于術前簡單的預擴容，而是手術過程中亦保持一種血容量的超容狀態，由于血液得到稀釋，所以手術過程中紅細胞的丟失也會減少。AHHD使有效循環的血量增加，血管張力升高，血壓升高及心率減慢。而LCVP降壓藥物硝酸甘油（硝酸甘油以擴張靜脈為主，在控制性降壓期間，硝酸甘油比硝普鈉更有利于心肌血供，對合并冠脈供血不足的老年患者降壓更合適）的使用使血管容量增加，外周血管阻力下降，有利于稀釋血液貯存于外周容量血管，降低了AHHD引起的心血管反射程度，故AHHD聯合LCVP技術使患者圍術期血流動力學更穩定。

乳酸是機體在缺氧狀態下依靠糖酵解供能的最終產物，乳酸蓄積可作為組織缺氧的可靠指標［10］。本研究結果表明，與T0時比較:3組T1～T3時的Hb均明顯降低（均 P＜0.01），但 LAC 及 PaO2無明顯變化，組織氧供需能夠保持平衡狀態。

綜上所述，LCVP聯合AHHD可明顯減少肝葉切除手術中出血量，且組織氧供能夠保持平衡狀態，可安全用于肝葉切除術中。

［1］林成新,何文政,王喜軍,等.控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者血液流變學的影響［J］.臨床麻醉學雜志,2009,25（1）:10－12.

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