乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后的影響因素分析

陳艷玲，余祖江

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 河南鄭州 450052)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在慢性肝病的基礎(chǔ)上，短期(2～4周)內(nèi)肝臟功能急劇惡化并出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。在我國引起肝功能衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，HBV相關(guān)肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展、防治及預(yù)后的研究一直是病毒性肝炎研究的熱點問題之一。該病以病情危重、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、臨床救治困難、病死率高為特點［2］。故盡早根據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)判斷患者的預(yù)后有助于正確選擇有效的治療手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年6月至2012年12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科住院并確診為乙型肝炎慢加急性肝衰竭的75例患者，所有患者均給予規(guī)范的內(nèi)科綜合治療［包括護肝藥物，輸注人血白蛋白、新鮮冰凍血漿，抗感染，抗昏迷及核苷(酸)類似物抗病毒］。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合2006年《肝衰竭診療指南》中慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)并滿足下列條件:①經(jīng)血清免疫學(xué)檢測證實HBsAg(+)、HBsAb(－)、HBeAg(+)或(－);②排除肝癌;③排除單純藥物所致肝衰竭;④排除自身免疫性肝病;⑤排除單純性酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病;⑥排除原有嚴(yán)重的心、腎、腦、肺等重要器官疾病者;⑦排除伴甲狀腺功能亢進癥、結(jié)核病及腫瘤等全身慢性或代謝性疾病。

1.3 觀察指標(biāo) 指標(biāo)包括患者的性別、年齡。病毒學(xué)指標(biāo)為HBV-DNA定量。其余指標(biāo)包括肝病的基礎(chǔ)狀態(tài)(慢性乙型肝炎1，肝硬化代償期2，肝硬化失代償期3)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間活動度(PTA)、甲胎蛋白(AFP)、肌酐(Cr)、血鉀、血氨(NH3)、血小板計數(shù)(PLT)、是否伴有腹水(無0，有 1)、是否伴有消化道出血(無0，有1)、是否伴有肝性腦病(無0，二期及以下1，二期以上2)、是否伴有肝腎綜合征(無0，有1)、是否并發(fā)細(xì)菌感染(無0，有1)等并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)0，無效1)。

1.4 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) 病情轉(zhuǎn)歸以出院或者在住院期間死亡為截止點，判斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及TBil較原有水平下降50%以上)，且無明顯波動者，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。在單因素分析中計量資料用()表示，采用t檢驗，分組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將單因素分析中有意義的變量引入二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 75例患者中治療好轉(zhuǎn)組53例(70.7%)，年齡(41.69 ±13.16)歲;無效死亡組 22 例(29.3%)，年齡(49.18 ±9.72)歲，兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.084，P=0.047)。治療好轉(zhuǎn)組基礎(chǔ)疾病分析中，肝炎23例，肝硬化代償期19例，肝硬化失代償期11例;無效死亡組中，肝炎4例，肝硬化代償期2例，肝硬化失代償期16例，兩組患者肝病的基礎(chǔ)狀態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.386，P ＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥及臨床指標(biāo)單因素分析 15個指標(biāo)在兩組間分別進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、血氨、甲胎蛋白、凝血酶原時間活動度、肌酐在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05);細(xì)菌感染、ALT、ALB、TBil、PLT、HBV-DNA、血鉀在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，詳見表1、2。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果 將上述對預(yù)后有影響的10個單因素應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:年齡、血氨、肌酐是HBV-ACLF死亡獨立的危險因素，PTA是 HBVACLF死亡的獨立保護因素。其他指標(biāo)未進入方程，見表3。

表1 兩組患者并發(fā)癥種類及數(shù)量比較(n)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

表3 兩組間多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭是指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上，在某些誘因的作用下，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。一般在急性發(fā)作時，ALT及AST將明顯升高，甚至高達(dá)2 000U/L(正常值0～40 U/L)，大量的肝細(xì)胞嚴(yán)重變性或壞死，最終導(dǎo)致肝功能快速衰竭，從而導(dǎo)致毒素儲積，而肝細(xì)胞再生能力又較一般的肝損傷差且慢，治療棘手，病死率高。

然而肝衰竭治療轉(zhuǎn)歸因素有很多，其發(fā)生發(fā)展又是多個因素參與的一個復(fù)雜的過程，很多因素之間相互影響，很難對患者的病情做出正確評估，本研究對該資料中75例HBV-ACLF患者臨床資料及實驗室指標(biāo)進行回顧性分析，通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、肝病的基礎(chǔ)狀態(tài)、腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、血氨、甲胎蛋白、凝血酶原時間活動度、肌酐在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由于臨床限制，我們收集的資料樣本量較小，故在上述因素中，各因素與預(yù)后可能存在表面的偶然關(guān)系且單因素之間會存在相互影響。對于上述有影響意義的單因素指標(biāo)進行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、血氨、肌酐是HBV-ACLF死亡的獨立的危險因素，PTA是HBV-ACLF死亡的獨立保護因素，其他指標(biāo)未進入方程，這可能是幾種指標(biāo)綜合作用的結(jié)果。這些指標(biāo)與國內(nèi)、外文獻報道相符［3-5］。該研究表明，年齡越大，預(yù)后越差。考慮原因為:年齡越大，肝臟的代謝功能、生理功能及機體免疫力衰退，易發(fā)生各種并發(fā)癥，所以老年患者肝衰竭預(yù)后極差，病死率高［6］。特別是年齡大于 65歲者，病死率達(dá)76.5%［7］。凝血酶原時間活動度是表達(dá)肝細(xì)胞合成功能的敏感指標(biāo)，反映肝實質(zhì)細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度，凝血酶原時間活動度小表示預(yù)后越差。血氨是通過肝臟的尿素循環(huán)變成無毒的尿素而排出體外的，當(dāng)肝功能衰竭時，其解毒能力明顯下降，從而導(dǎo)致血氨升高，其變化隨肝細(xì)胞損傷程度加重而增加，而高血氨又是誘發(fā)肝性腦病的重要指標(biāo)［8］。血肌酐是肝衰竭晚期肝腎綜合征的判定指標(biāo)之一，腎功能損傷所導(dǎo)致的機體代謝及排泄障礙，將大大增加治療難度。

總之，HBV-ACLF癥狀復(fù)雜，影響因素多樣，并發(fā)癥多，進展迅速，救治困難，預(yù)后不良，只有早診斷、早治療、動態(tài)監(jiān)測各種臨床指標(biāo)的變化，盡早采取相關(guān)措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能為肝細(xì)胞再生爭取時間，提高HBV-ACLF患者的生存率。

［1］Lee W M，Squires R H Jr，Nyberg S L，et al.Acute liver failure:Summary of a workshop［J］.Hepatol，2008，47(4):1401-1415.

［2］Lai Q，Molinaro A，Mennini G，et al.Preoperative donor scores and postoperative early measures of graft function:relevance to the outcome of liver transplantation［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，42(4):1209.

［3］Yuen M F，Sablon E，Hui C K，et al.Prognostic factors in severe exacerbation of chronic hepatitis B ［J］.Clin Infect Dis，2003，36(8):979-984.

［4］Guevara M，Baccaro M E，Torre A，et al.Hyponatremia is a risk factor of hepatic encephalopathy in patients with cir-rhosis:a prospective study with time-dependent analysis［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(6):1382-1389.

［5］孟慶華，段忠輝，李娟，等.慢性重型肝炎的預(yù)后研究［J］.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志，2008，22(5):358-361.

［6］羅強，張玲霞.老年人病毒性肝炎的臨床特點［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(7):572-573.

［7］占國清，鄭三菊，朱琳，等.365例重型肝炎頂后影響因素的臨床分析［J］.臨床肝膽病雜志，2008，24(4):251-253.

［8］李曉光，于永光，王麗艷，等.血氨檢測在臨床肝臟疾病中的應(yīng)用價值［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(11):1340-1342.