圍手術(shù)期烏司他丁的應(yīng)用對(duì)改良曲張大隱靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)的作用

顏建章 顏建峰 賈玉生 趙宇飛

大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)曲張是一種需外科手術(shù)治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法是大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)，然而相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后多處瘢痕影響美觀、術(shù)后恢復(fù)慢等負(fù)面因素使得人們不斷尋求新的更加完美的治療策略［1］。腔內(nèi)治療技術(shù)，如:激光治療術(shù)(endovenous laser ablation，EVLA)、射頻消融術(shù)和硬化劑治療等的發(fā)展已漸成為主要治療手段。Puglisi于1989年首先闡述了該項(xiàng)技術(shù)可用于GSV腔內(nèi)激光治療術(shù)。2001年Navarro首次報(bào)道了使用該術(shù)式的成功病例。相繼大量的研究得到報(bào)道，均表明該術(shù)式能夠縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間，且創(chuàng)傷小、術(shù)后僅于腹股溝區(qū)隱蔽處有一小瘢痕，美觀性好。但在術(shù)后仍存在下肢腫脹、疼痛、皮下出血等并發(fā)癥，為進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全，特從健康相關(guān)生命質(zhì)量分析的角度研究圍手術(shù)期應(yīng)用烏司他丁的療效，設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)。手術(shù)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，有些患者靜脈曲張較為嚴(yán)重，主干內(nèi)光纖置入困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而且現(xiàn)有技術(shù)可以造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如:盆腔靜脈損傷、腹股溝假性動(dòng)脈瘤［2，3］。為尋求快速 GSV主干內(nèi)置光纖的有效方法，我們新創(chuàng)改良腔內(nèi)成形術(shù)［4］，通過(guò)前期研究表明該術(shù)式能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低大隱靜脈遠(yuǎn)端切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)中順利置光纖的成功率，但在術(shù)后仍存在下肢腫脹、疼痛、皮下出血等并發(fā)癥，為進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全，特從健康相關(guān)生命質(zhì)量分析的角度研究圍手術(shù)期應(yīng)用烏司他丁的療效，設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2012年3月廊坊市人民醫(yī)院收治的GSV曲張病例常規(guī)行查體及下肢多普勒超聲檢查，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞18歲;(2)CEAP(clinic class，etiology，anatomy，pathophysiology)分級(jí)≥C2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)深靜脈血栓形成或盆腔腫瘤等壓迫所致的繼發(fā)性大隱靜脈曲張;(2)復(fù)發(fā)性大隱靜脈曲張;(3)布-加綜合征同時(shí)出現(xiàn)大隱靜脈曲張;(4)2級(jí)以上深靜脈瓣膜功能不全;確定治療組(improved endovenous laser ablation，IEVLA)+Ulinastatin 50例患者，男30例，女20例，70條肢體;調(diào)取2009年5月至2010年8月病案，按以上標(biāo)準(zhǔn)確定對(duì)照組(improved endovenous laser ablation，IEVLA)50 例患者，男28例，女22例，64條肢體;根據(jù)CEAP分級(jí)，均為C2～C5。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料 n=50

1.2 術(shù)前檢查 (1)Trendelenberg試驗(yàn)和Pether試驗(yàn);(2)患肢血管彩超;(3)多普勒血流輔助指壓。目的:確定大隱靜脈是否存在反流和患肢深靜脈是否通暢，排除手術(shù)禁忌。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前向患者及其家屬交待病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，征得患者及家屬同意并簽字。術(shù)前行會(huì)陰部和患肢皮膚準(zhǔn)備:備皮、曲張靜脈團(tuán)以記號(hào)水筆作標(biāo)記。(2)麻醉:首選連續(xù)硬膜外麻醉，有特殊情況者采用椎管內(nèi)麻醉或全麻。

1.4 材料及設(shè)備 2組患者均采用德國(guó)產(chǎn)HOP-100半導(dǎo)體激光刀，波長(zhǎng)810 nm，400μm光纖;泰爾茂5-Fr導(dǎo)管(日產(chǎn));泰爾茂黑泥鰍導(dǎo)絲(日產(chǎn))。

1.5 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.5.1 治療組(IEVLA+Ulinastatin):于術(shù)前30 min靜脈推注10萬(wàn)U烏司他丁后，于腹股溝韌帶下方約2 cm卵圓窩處皮膚做一長(zhǎng)約2 cm之斜行切口，解剖并游離大隱靜脈主干，于其屬支遠(yuǎn)心端雙重結(jié)扎大隱靜脈主干。按壓阻斷股靜脈，待大隱靜脈充盈后，穿刺內(nèi)踝前方大隱靜脈，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5-Fr導(dǎo)管達(dá)卵圓窩大隱靜脈結(jié)扎處，解除對(duì)股靜脈壓迫，大隱靜脈由充盈狀態(tài)恢復(fù)常態(tài)，導(dǎo)入激光光纖，將導(dǎo)管光纖頭部置于大隱靜脈結(jié)扎處下方約2 cm，調(diào)整激光刀模式及參數(shù)，使功率為15 W，模式為發(fā)射1 s，間歇1 s的間斷脈沖，拽動(dòng)回撤光纖，速率0.3～0.5 cm/s，同時(shí)以濕鹽水紗墊沿光纖回撤路徑壓迫激光燒灼路徑，直至光纖頭部退出穿刺點(diǎn)。若患者靜脈曲張較為嚴(yán)重，光纖置入困難，可采取大隱靜脈遠(yuǎn)近端分別穿刺置光纖的方法。對(duì)于大隱靜脈主干以外的曲張靜脈團(tuán)(術(shù)前已做標(biāo)記)，以18 G穿刺套管針穿刺術(shù)前標(biāo)記處，導(dǎo)入光纖頭部予以燒灼壓迫，模式及方法同上，腹股溝切口以可吸收線皮內(nèi)縫合，各穿刺點(diǎn)敷以紗布，以彈力繃帶加壓包扎患肢，術(shù)畢。

1.5.2 對(duì)照組(IEVLA):術(shù)前未采用烏司他丁，手術(shù)方式與治療組相同。

1.5.3 術(shù)后處理:術(shù)后繼續(xù)靜脈推注10萬(wàn)U烏司他丁，8 h 1次，療程24 h。患肢彈力繃帶加壓包扎72 h，后穿戴循序減壓彈力襪3個(gè)月。麻醉狀態(tài)解除后鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)患肢膝、踝關(guān)節(jié)，術(shù)后12 h下床活動(dòng)。口服拜阿司匹林100 mg/d，2周。2組均不用低分子肝素。不用抗生素。視情況使用止痛藥物。

1.6 隨訪患者 依SF-36調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者情況，在術(shù)后第3、12個(gè)月時(shí)，接受臨床或B超檢查，查看復(fù)發(fā)情況等。并將該手術(shù)根據(jù)患者主觀感受分為:1非常愿意;2愿意;3不一定;4不愿意;5非常不愿意。再次選擇該手術(shù)進(jìn)行評(píng)分測(cè)量，記錄在患者隨訪記錄本上。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件，針對(duì)術(shù)后3、12個(gè)月術(shù)后復(fù)發(fā)情況采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，采用Mann Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行SF-36及患者是否愿意再次選擇該種手術(shù)方案的統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者對(duì)腔內(nèi)激光治療術(shù)術(shù)式均表示滿意，治療組［中位數(shù)(四分位數(shù)間距)］2(1)，對(duì)照組2(1)，P=0.12。術(shù)后2組3個(gè)月血管閉合率均100%，12個(gè)月對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，治療組1例復(fù)發(fā)。患者的健康情況、健康程度、軀體角色、生理狀態(tài)、心理情況、情感角色、精神狀態(tài)、疼痛程度、社會(huì)角色、健康狀態(tài)等2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用IEVLA+Ulinastatin的患者對(duì)于疼痛所造成的影響明顯減輕(P=0.04)。見(jiàn)表2、3。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 n=50

表3 術(shù)后患者健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQoL)分析，即SF-36評(píng)分分析 n=50

3 討論

EVLA是大隱靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)后一種新興術(shù)式，其療效和簡(jiǎn)便的操作被研究證實(shí)［5，6］。而針對(duì)EVLA手術(shù)操作環(huán)節(jié)中因靜脈血管嚴(yán)重曲張、塌陷等阻礙導(dǎo)管、導(dǎo)絲的置入，致光纖不能順利置入主干靜脈腔內(nèi)，影響手術(shù)時(shí)間及操作的改進(jìn)措施筆者未見(jiàn)報(bào)道。廊坊市人民醫(yī)院特設(shè)計(jì)股靜脈高位適時(shí)阻斷，大隱靜脈高位結(jié)扎，低位穿刺置光纖，連續(xù)激光治療的改良手術(shù)方式，征得倫理委員會(huì)、家屬和患者同意后，針對(duì)該種情況作了改進(jìn)，但患者術(shù)后依然存在下肢腫脹、疼痛、皮下出血等并發(fā)癥，為進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全，從健康相關(guān)生命質(zhì)量分析的角度研究圍手術(shù)期應(yīng)用烏司他丁的療效，特設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組術(shù)后3個(gè)月能夠縮短因疼痛影響恢復(fù)日常工作的時(shí)間，較對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，結(jié)合我們之前的研究［7］，認(rèn)為一方面與治療組能夠在術(shù)前及術(shù)中通過(guò)應(yīng)用烏司他丁降低組織對(duì)激光刺激的反應(yīng)性，另一方面也與烏司他丁能夠穩(wěn)定損傷細(xì)胞的細(xì)胞膜及降低后續(xù)的炎性反應(yīng)有關(guān)。對(duì)照組未能在術(shù)前及術(shù)后使用烏司他丁導(dǎo)致術(shù)后的疼痛、術(shù)后麻木增加(P＜0.05)，治療組術(shù)后患者軀體疼痛較對(duì)照組相比要輕(P＜0.05)，以致在術(shù)后3個(gè)月仍存在一定影響。患者術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月健康情況、健康程度、生理狀態(tài)、心理情況、軀體角色、情感角色、精神狀態(tài)、疼痛程度、社會(huì)角色、健康狀態(tài)差異及術(shù)后復(fù)發(fā)未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;患者對(duì)腔內(nèi)激光治療術(shù)兩種術(shù)式均表示滿意，治療組［中位數(shù)(四分位數(shù)間距)］2(1)，對(duì)照組［中位數(shù)(四分位數(shù)間距)］2(1)，P=0.12;術(shù)后2組復(fù)發(fā)率(12個(gè)月)對(duì)照組4.84%，治療組1.49%，P=0.3505，未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮治療組是在改良術(shù)式的基礎(chǔ)上加用烏司他丁而至，結(jié)合既往研究［2］來(lái)看，治療組能夠增加穿刺置光纖及主干靜脈內(nèi)連續(xù)治療的的成功率，并通過(guò)應(yīng)用烏司他丁降低機(jī)體炎性反應(yīng)，也就能相應(yīng)降低副損傷、及術(shù)后并發(fā)癥，這在本研究疼痛影響Q8(術(shù)后3個(gè)月)上得到證實(shí)，說(shuō)明治療組的治療能夠縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，具有優(yōu)越性。

本次更加細(xì)致的和圍手術(shù)期針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)所采取的應(yīng)對(duì)性治療能夠早期干預(yù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究尚未能揭示烏司他丁在改善預(yù)后和減輕術(shù)后并發(fā)癥方面的具體機(jī)制。

綜上所述，IEVLA+Ulinastatin在治療GSV曲張上能夠取得良好的療效，針對(duì)高危患者可以選擇性應(yīng)用。

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7 梁彥，楊倩，顏建章，等.曲張大隱靜脈激光成形術(shù)式改良與其療效的臨床研究.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2012，22:88-90.