長托寧替代阿托品治療皮膚接觸有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床觀察

周衛(wèi)民 趙欣 王昕

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國目前廣泛使用的殺蟲劑之一，是急診科常見的農(nóng)藥中毒，中毒途徑包括口服經(jīng)消化道吸收中毒，經(jīng)皮膚接觸吸收中毒，呼吸道吸入中毒。在我國農(nóng)村，經(jīng)皮膚接觸吸收中毒時有發(fā)生，長期以來，以阿托品配伍氯解磷定治療經(jīng)皮膚接觸吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒取得治療效果的同時，也出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，長托寧(鹽酸戊已奎醚)為軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研制的新型抗膽堿類藥物，寧晉縣醫(yī)院采用長托寧聯(lián)合氯解磷定治療經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧晉縣醫(yī)院1996年8月至2013年8月收治的經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者94例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第七版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級，所有病例均符合下條件:(1)均有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，均為經(jīng)皮膚接觸吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;(2)均出現(xiàn)不同程度的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并根據(jù)程度分為3級，輕度中毒:僅表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀，如多汗，流涎、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、視物模糊等等，全血膽堿酯酶活力50% ～70%。中度中毒:除毒蕈堿樣癥狀外，還表現(xiàn)出不同程度的煙堿樣癥狀，如肌束顫動、乏力、步態(tài)不穩(wěn)等等，全血膽堿酯酶活力30%～50%。重度中毒:除了上述毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀外，還出現(xiàn)肺水腫、極度呼吸困難、呼吸衰竭、腦水腫、昏迷等等癥狀，全血膽堿酯酶活力降至30%以下［1］。患者根據(jù)治療方法為2組，治療組46例，治療方法為長托寧配伍氯解磷定治療，其中男28例，女18例;年齡18～60歲，平均年齡(34±3)歲;中毒途徑均為經(jīng)皮膚接觸吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，中毒后至就診時間30 min～10 h，平均(6.2±2.8)h。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒種類:辛硫磷20例，氧化樂果10例，敵敵畏16例。對照組48例，治療方法為阿托品配伍氯解磷定治療;其中男26例，女22例;年齡20～64歲，平均年齡(36±3)歲。中毒途徑均為噴灑農(nóng)藥經(jīng)皮膚吸收中毒，中毒時間30 min～10 h，平均(6.1±2.9)h。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒種類包括:敵敵畏20例，辛硫磷18例，氧化樂果10例。2組患者性別比、年齡及中毒程度、中毒后就診時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理:2組患者確診為皮膚接觸吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，均迅速脫去被農(nóng)藥污染服裝，徹底反復(fù)清洗全身皮膚、毛發(fā)、切斷中毒途徑，減少毒物再吸收，給予吸氧、輸液等對癥支持治療，并監(jiān)測生命體征變化，查肝腎功能，心肌酶，電解質(zhì)及血、尿、便常規(guī)等檢測，紙片法測全血膽堿酯酶活力，并根據(jù)臨床表現(xiàn)和全血膽堿酯酶活力分為輕、中、重度中毒。

1.2.2 特殊治療:治療組采用長托寧配伍氯解磷定治療，根據(jù)中毒程度給予長托寧和氯解磷定，輕度中毒長托寧首劑給予1～2 mg，肌內(nèi)注射，氯解磷定首劑500～1 000 mg，肌內(nèi)注射，30 min～1 h后觀察患者癥狀，若未達(dá)到長托寧化(口干、皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、心率不低于正常值)，可追加長托寧首劑的半量，并重復(fù)應(yīng)用氯解磷定500～1 000 mg，肌內(nèi)注射，反復(fù)觀察用藥，達(dá)到長托寧化后，給予長托寧1 mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，維持長托寧化，適量應(yīng)用氯解磷定，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及全血膽堿酯酶活力恢復(fù)情況，逐漸減量，至全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上時，停用長托寧和氯解磷定，觀察臨床表現(xiàn)。中度中毒患者給予長托寧首劑給予2～4 mg，肌內(nèi)注射，氯解磷定首劑1 000～1 500 mg，肌內(nèi)注射，30 min～1 h后觀察患者癥狀，若未達(dá)到長托寧化，可追加長托寧首劑的半量，并重復(fù)應(yīng)用氯解磷定1 000 mg肌內(nèi)注射，并反復(fù)觀察臨床表現(xiàn)，達(dá)到長托寧化后，給予長托寧1 mg～2 mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，維持長托寧化，適量應(yīng)用氯解磷定，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及全血膽堿酯酶活力恢復(fù)情況，逐漸減量應(yīng)用，至全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上時，停用長托寧和氯解磷定，進(jìn)行臨床一般觀察。重度中毒患者給予長托寧首劑給予4～6 mg，肌內(nèi)注射，氯解磷定首劑1 500～2 500 mg，肌肉注射，30 min至1 h后觀察患者癥狀，若未達(dá)到長托寧化，仍可追加長托寧首劑的半量，并重復(fù)應(yīng)用氯解磷定1 000～1 500 mg肌內(nèi)注射，反復(fù)觀察用藥，達(dá)到長托寧化后，給予長托寧1～2 mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，維持長托寧化，適量應(yīng)用氯解磷定，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及全血膽堿酯酶活力，逐漸減量應(yīng)用，至全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上時，停用長托寧和氯解磷定，觀察臨床表現(xiàn)［2］。對照組采用阿托品配伍氯解磷定治療，根據(jù)患者的中毒程度不同，分別給予阿托品輕度中毒1～3 mg，靜脈注射，中度中毒 3～10 mg，靜脈注射，重度中毒 3～10 mg，氯解磷定用量同治療組，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及，全血膽堿酯酶活力重復(fù)應(yīng)用阿托品，達(dá)到阿托品化后適量阿托品維持阿托品化，待臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上時停藥觀察［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者用藥后中毒癥狀消失時間，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)時間，用藥次數(shù)，不良反應(yīng)，治愈時間。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) (1)不再出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。(2)全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上。(3)停藥24 h以上無中毒癥狀的反復(fù)。(4)生命體征穩(wěn)定，飲食、睡眠、大小便正常。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 治療組比對照組起效時間快，癥狀消失時間短，用藥時間、次數(shù)減少，膽堿酯酶活力恢復(fù)時間早，療效好、治愈時間短(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較±s

表1 2組患者治療效果比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 用藥次數(shù)(次)癥狀消失時間(d)膽堿酯酶活力恢復(fù)時間(d)住院時間(d)治療組(n=45) 5±4* 6±3* 12±8* 8±5*對照組(n=48)16±8 24±11 28±14 29±14

2.2 2組患者不良反應(yīng)比較 治療組較對照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，在我國農(nóng)村時常發(fā)生，其中毒機(jī)制是:有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)皮膚接觸吸收進(jìn)入人體后，與乙酰膽堿酯酶難逆性結(jié)合，抑制了膽堿酯酶活力，使體內(nèi)的乙酰膽堿過度蓄積，產(chǎn)生一系列膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭的的癥狀，產(chǎn)生不同程度的毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷、呼吸衰竭甚至死亡。

阿托品是傳統(tǒng)的抗膽堿藥物，阻斷M受體，應(yīng)用于經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，緩解患者的毒蕈堿樣癥狀，由于阿托品起效迅速、半衰期短、需反復(fù)觀察臨床表現(xiàn)，多次重復(fù)給藥，故劑量不易掌握，劑量過大時易引起不良反應(yīng)和阿托品中毒，劑量不足時易使患者病情反復(fù)出現(xiàn)反跳、中間綜合征等等情況［4］，同時阿托品對煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，治療效果差。通過對長托寧的比較研究發(fā)現(xiàn)阿托品治療經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床治療效果差，臨床癥狀消失慢，膽堿酯酶活力恢復(fù)慢，用藥次數(shù)多，用藥量不易掌握，副作用大。

長托寧(鹽酸戊已奎醚)為新型抗膽堿藥，作用較強(qiáng)，對于M1、M3和N受體均有明顯作用，對于M2受體無明顯作用，不引起明顯的心率增快，避免了心臟方面的副作用，是衛(wèi)生部2003年“面向農(nóng)村和基層推廣適宜技術(shù)十年百項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目”之一，替代阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，長托寧具有應(yīng)用方便，起效時間短，維持時間長，用量小，臨床癥狀易于觀察，副作用小，反跳率低的特點(diǎn)，通過與應(yīng)用阿托品的比較研究發(fā)現(xiàn)用于治療經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效確切，對比阿托品優(yōu)點(diǎn)較多。

綜合上述，長托寧配伍氯解磷定治療經(jīng)皮膚吸收有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，有應(yīng)用阿托品配伍氯解磷定相比，具有很多優(yōu)點(diǎn)，長托寧起效快，作用時間長，效果明顯，患者癥狀恢復(fù)快，用藥次數(shù)少，用藥量小，臨床易于觀察，不良反應(yīng)小，值得在臨床推廣。

1 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

2 趙德祿主編.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒問題解答.第1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，1999.58-138.

3 田小園.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療藥物.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2009，1:10-13.

4 田英平，石漢文，高恒波.重用氯磷定治療急性有機(jī)磷中毒的注意事項(xiàng).中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17:671-672.