止血海綿內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松對鼻內(nèi)鏡術(shù)后的療效觀察

趙穎 王利軍 賈文學 楊莉暉 孫怡君

隨著鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術(shù)技術(shù)在我國的普及，鼻部相關(guān)疾病的診治水平也得到了極大的提高，但術(shù)后疼痛、長期復查成為許多患者懼怕手術(shù)的主要原因。為了減少鼻腔填塞物對術(shù)腔黏膜的損傷，加快鼻腔黏膜的消腫及上皮化，減輕患者的痛苦，研究止血海綿內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松對于鼻內(nèi)鏡術(shù)后的療效。本文觀察鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用止血海綿內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松填塞鼻腔的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年12月住院患者中需要做鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻竇炎伴或不伴鼻息肉共72例，隨機分為試驗組和對照組，每組36例。試驗組:其中女8例，男28例;平均年齡34.8歲。對照組:其中男26例，女10例;平均年齡36.6歲。2組患者以鼻塞、流黏或黏膿涕、頭痛等為主要癥狀，無其他病史，病程1～20年。所有患者均為首次進行鼻部手術(shù)。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者手術(shù)均在全麻下進行，手術(shù)按照功能性鼻腔、鼻竇手術(shù)的原則進行，盡量應用微型清創(chuàng)器切除不可逆黏膜，減少骨質(zhì)的暴露，保留正常黏膜的完整性［1］。根據(jù)患者鼻腔具體情況選擇行鼻中隔偏曲矯正、鼻竇開放、雙下鼻甲部分切除、鼻息肉摘除等手術(shù)方法。術(shù)前、術(shù)后均給予相同的藥物治療、護理方式等。術(shù)后鼻腔均填塞PVF止血海綿［浙食藥監(jiān)械(準)字2007第2640222號］。試驗組每側(cè)止血海綿內(nèi)注入含慶大霉素(天津金耀氨基酸有限公司)4萬U和地塞米松(天津金耀氨基酸有限公司)5 mg的0.9%氯化鈉溶液溶液4～5 ml;對照組每側(cè)注入0.9%氯化鈉溶液4～5 ml。2組均于術(shù)后48 h撤出止血海綿，都采用流程化拔除方法［2］。術(shù)后定期復查，復查時注意患者血痂脫落情況、術(shù)腔的狀況，如水腫、囊泡、息肉、肉芽等，均同時給予相關(guān)的必要處理。

1.3 療效觀察 (1)記錄患者頭痛和鼻腔脹痛程度:參照WHO關(guān)于疼痛的分級標準，將疼痛分3級。Ⅰ級(輕度疼痛):雖有疼痛但仍可忍受并能正常生活，睡眠不受干擾;Ⅱ級(疼痛明顯):不能忍受，需鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;Ⅲ級(疼痛劇烈):不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾，可伴有神經(jīng)功能紊亂。(2)填塞物抽出后鼻腔出血情況:少量出血(+):指取出紗條時少量滲血，無需處理或簡單處理，如干棉球壓迫填塞鼻腔前端等，出血能停止。中等量出血(++):指取出填塞物時滲血較多，簡單處理不能止血，需進一步處理，如鼻腔內(nèi)總鼻道、中鼻道填入1%麻黃素棉片等。多量出血(+++):經(jīng)處理出血仍持續(xù)不停者須重新填塞。(3)黏膜水腫情況:記錄撤出填塞物后3 d(即術(shù)后5 d左右)時黏膜水腫的情況。輕度:術(shù)腔縮小不明顯，黏膜輕度充血腫脹，通氣好，上頜竇口寬敞;中度:術(shù)腔縮小，黏膜充血腫脹，通氣差，鼻塞呈間歇性，上頜竇口黏膜水腫，竇口變窄;重度:黏膜充血腫脹明顯，鼻阻塞呈持續(xù)性，中鼻甲接觸到鼻腔外側(cè)壁［3］。(4)術(shù)腔的血痂情況:記錄術(shù)后10 d(即撤出填塞物后1周左右)時術(shù)腔中血痂完全清除的患者人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組頭痛和鼻腔脹痛程度比較 試驗組術(shù)后4 h頭痛和鼻腔脹痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組頭痛和鼻腔脹痛程度比較 n=36，例(%)

2.2 2組填塞物抽出后鼻腔出血情況比較 試驗組填塞物抽出后鼻腔出血情況明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組填塞物抽出后鼻腔出血情況比較

2.3 2組撤出填塞物后3 d(即術(shù)后5 d左右)時黏膜水腫情況比較 試驗組撤出填塞物后3 d(即術(shù)后5 d左右)時黏膜水腫情況明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組黏膜水腫程度比較 n=36，例(%)

2.4 2組術(shù)后10 d(即撤出填塞物后1周左右)時術(shù)腔中血痂清除情況比較 其中除去單純鼻中隔偏曲矯正術(shù)例數(shù)，試驗組8例，對照組7例。血痂清除情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后血痂清除情況比較 例(%)

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是臨床治療鼻科疾病的重要手段之一，它較傳統(tǒng)手術(shù)有創(chuàng)面小、損傷輕、視野清晰等優(yōu)點，手術(shù)糾正鼻腔、鼻竇的異常解剖結(jié)構(gòu)，改善鼻腔、鼻竇的通氣引流，形成鼻部黏膜炎癥轉(zhuǎn)歸的正常生理環(huán)境。術(shù)后鼻腔填塞是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中不可缺少的重要一環(huán)。術(shù)后填塞的目的在于為鼻內(nèi)創(chuàng)面止血，同時給予適當?shù)膲浩龋瑥亩A防鼻中隔血腫形成，有利于鼻中隔塑形［4］。但鼻腔填塞會給患者帶來諸如頭痛、鼻腔脹痛、黏膜腫脹、耳部悶脹等不良反應，所以我們應該在達到填塞目的的同時，選擇應用不良反應小的填塞技術(shù)。如高膨脹止血海綿比傳統(tǒng)的凡士林紗布條更能減輕患者術(shù)后鼻腔脹痛及頭痛等不適反應，帶給患者的痛苦更小［5，6］。再比如，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，采用個性化膨脹海綿填塞、流程化拔除膨脹海綿等技術(shù)，可以明顯減輕患者的疼痛，有效降低手術(shù)創(chuàng)面出血［2，7］。

隨著科學技術(shù)的發(fā)展和人們消費水平的提高，應用于臨床的填塞材料越來越多。PVF止血海綿，價格適中，是一種高分子聚合材料，具有無毒、無刺激、無菌、高度親水性等優(yōu)點。海綿呈壓縮狀態(tài)易于放入，吸液后迅速膨脹為具有高彈性的海綿體，依填塞部位形狀充滿所需部位，提供均勻的支撐和壓迫，達到止血、塑形等目的［8］。前端帶線易于取出，亦可根據(jù)需要任意裁剪，質(zhì)地柔韌，生物相容性較好，與周圍組織無粘連，且無纖維脫落，抗撕扯性強，可一次性取出，減少因分次抽取填塞物而給患者帶來的痛苦，還能極大的降低術(shù)腔異物殘留的可能，降低了感染的風險。應用PVF止血海綿，不僅價格適中，而且在填塞及抽取過程中，止血效果好，患者的舒適度好、痛苦小［9，10］。

術(shù)后術(shù)腔黏膜良性轉(zhuǎn)歸、上皮化發(fā)展與病理性改變兩種機制的相互競爭，最終術(shù)腔創(chuàng)面完全愈合。皮質(zhì)類固醇激素是鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術(shù)圍手術(shù)期重要的治療藥物，術(shù)腔正確應用皮質(zhì)激素能降低血管的通透性，減少介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制嗜酸性和嗜堿性粒細胞向鼻黏膜的趨化和移行，減輕術(shù)腔炎性水腫及囊泡形成，促進術(shù)腔的上皮化［11，12］。地塞米松為腎上糖腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏等作用，能有效抑制炎性反應，減少致炎因子的形成和炎性細胞的聚集。慶大霉素為氨基糖苷類抗菌藥物，具有廣譜抗革蘭陽性細菌和抗革蘭陰性細菌的活性。研究證實，慢性鼻-鼻竇炎分離菌株對慶大霉素有較高的敏感性［13，14］。圍手術(shù)期輔以糖皮質(zhì)激素和抗生素鼻內(nèi)局部應用，可抑制炎性反應，促進黏膜水腫消退，促進術(shù)腔正常上皮化和組織修復［15，16］。糖皮質(zhì)激素和抗生素兩類藥成份均勻浸潤在止血海綿上，緩慢持久與鼻腔創(chuàng)面接觸，有利于藥物有效成份吸收，起到了預防術(shù)側(cè)鼻腔感染和減輕黏膜水腫的作用，有利于創(chuàng)面的愈合［17］。慶大霉素、地塞米松無配伍禁忌，兩藥與PVF止血海綿無拮抗作用。本試驗觀察結(jié)果顯示，試驗組鼻腔填塞后患者疼痛等不適程度輕，出血少，黏膜反應輕，恢復快。

綜上所述，功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞時，采用PVF止血海綿內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松混合液的方法，在減輕患者因鼻腔填塞引起的不良反應、促進術(shù)后黏膜恢復等方面效果良好，方法簡單，易于操作，適于推廣應用。

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