左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病療效分析

王莉

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是生育期女性較常見而難治的一種疾病，臨床表現為痛經進行性加重、月經過多、子宮增大及不孕等，嚴重影響著患者的身心健康及日常生活和工作，近年來發病率逐年上升，而且有年輕化趨勢［1］。以往AM的治療多采用包括全身藥物治療和手術切除子宮內膜及子宮的常規方法，但這些常規方法均有一定的缺陷，使得臨床應用受到限制［2，3］。近年來宮腔內放置含左炔諾孕酮的T形宮內節育器即左炔諾孕酮宮內緩釋系統(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，曼月樂)已經被國內外廣泛用于治療 AM［4，5］。我科運用 LNG-IUS治療AM 60例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年4月在我院門診就診和病房住院的AM患者60例，患者均為已婚女性，年齡27～48歲，平均年齡(36±5)歲，所有患者均出現:(1)進行性痛經加重癥狀;(2)月經量增多或經期延長;(3)婦科檢查子宮增大如孕2～3個月，質地硬;(4)B超提示子宮明顯增大，肌層明顯增厚，回聲不均，CA125不同程度增高;(5)均不合并其他婦科疾病。依據臨床癥狀、體征、彩超、均存在手術指證。同意接受該項治療，簽署知情同意書并具有隨訪條件的。排除肝、腎功能異常，血液系統疾病，近期生殖道感染，生殖系統腫瘤、最近半年未使用激素的患者。

1.2 方法 LNG-IUS(生產廠家:拜耳公司)于月經周期第4～7天由專人放置，放置后填寫月經卡，并定期進行隨訪和復查，由專人記錄月經周期、月經量、痛經情況、子宮大小等結果。

1.3 檢測指標

1.3.1 月經的檢測:統一患者使用的衛生巾品牌及型號，按照相關文獻［6］的經血失血評估繪表(PBAC)對LNG-IUS治療前后月經量進行評分評估法;痛經評分以口述:0分(無痛)，1分(輕微)，疼痛可耐受，不影響正常生活;2分(中度)，疼痛可忍受，但要求使用陣痛藥物，正常生活不受影響;3分(重度)，疼痛不能耐受，必須使用鎮痛藥物，影響日常生活。

1.3.2 血紅蛋白的檢測:抽取外周血，采用全自動智能五分類血常規分析儀檢測LNG-IUS治療前后血紅蛋白含量。

1.3.3 子宮大小及子宮內膜的厚度檢測:在月經干凈1～3 d運用陰道彩色超聲測量子宮內膜的厚度。子宮大小:測量長徑、橫徑及前后徑，按照公式(ABMπ)/6 cm3，ABM代表長、橫、前后徑三徑乘積。

1.3.4 激素水平的測定:在LNG-IUS治療前后患者月經周期的第2～3天空腹抽取外周血，采用放射免疫法測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.4 統計學分析 應用SPSS12.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LNG-IUS放置前后觀察指標比較 LNG-IUS放置后，AM患者月經量較前明顯減少，痛經程度改善，子宮體積較前縮小(P＜0.05)，子宮內膜變薄，血紅蛋白濃度較前明顯上升，差異有統計學意義(P＜0.05)。與治療前比較，LNG-IUS放置后，FSH、LH、E2水平無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 LNG-IUS放置前后觀察指標比較n=60，±s

表1 LNG-IUS放置前后觀察指標比較n=60，±s

注:與放置前比較，*P＜0.05

時間 月經量(ml) 痛經評分(分) 血紅蛋白(g/L) 子宮體積(cm3) 內膜厚度(mm) FSH(U/L) LH(U/L) E2(pg/L)放置前 240.5±7.5 89.6±18.3 99.8±12.2 169.1±64.3 9.3±1.2 6.8±1.2 7.9±1.6 45±12放置后3個月 68.1±11.2* 23.6±10.2 111.5±10.4* 144.3±28.7* 9.0±1.1 5.8±1.7 6.0±1.2 48±10 6個月 30.4±11.3* 5.9±0.8 135.9±13.0* 121.6±16.5* 7.2±1.3 6.9±1.5 7.8±1.5* 38±16 12個月 20.7±10.5* 2.5±0.8 138.4±12.8* 110.0±14.2* 6.5±1.0 5.9±1.9 7.5±1.3*50±12

2.2 不良反應 LNG-IUS放置后主要表現為陰道不規則點滴出血34例，給予口服馬富隆3個月癥狀消失，3例患者因子宮過大放置1個月復查彩超發現環位下移，在彩超監測下再次復位至正常位置。

3 討論

LNG-IUS一直以來作為一種安全，長效可靠的宮內節育器系統，除在避孕效果、不良反應等方面好于其他的節育器，它還可以被用來治療包括月經過多，子宮內膜異位癥和子宮內膜增生等的治療［7］。左炔諾孕酮宮內緩釋系統為一個T型的緩釋系統，當此系統被植入子宮后，20μg/d的左炔諾孕酮被緩慢而穩定地向宮腔內釋放，從而使子宮內膜局部的左旋炔諾酮濃度是血液循環的1 000倍，進一步使雌激素受體在內膜的合成作用受到抑制，子宮內膜的增生被拮抗，從而引起子宮內膜蛻膜樣變、上皮萎縮和血管的改變，臨床上可以使月經減少甚至閉經，緩解痛經。Bragheto等［8］通過用磁共振成像(MRI)來診斷和監測，評價了左炔諾孕酮宮內緩釋系統對子宮腺肌癥的影響，結果發現LNG-IUS置入可以使子宮異常出血與疼痛減輕。

本研究表明，LNG-IUS置入子宮腺肌病患者宮腔內，能使患者月經量明顯減少，血中CA125值下降，使血紅蛋白濃度明顯上升，提示LNG-IUS通過迅速減少過多的月經量而有效地糾正了貧血。另外LNG-IUS置入后可以使子宮體積縮小，其機制可能是左炔諾孕酮作用于異位病灶區域，導致異位病灶發生萎縮和退化，進而內膜周圍增生及肥大的平滑肌纖維萎縮，最終引起子宮體積縮小。在此次研究中，我們也發現FSH、LH、E2水平在 LNG-IUS放置前后無明顯變化，表明LNG-IUS對血清激素水平無明顯影響，也間接提示了LNG-IUS釋放的左炔諾孕酮是對子宮內膜有直接抑制作用，而不是通過對卵巢排卵功能的抑制而起作用，故對卵巢巧克力囊腫無明顯治療作用。

采用LNG-IUS替代手術治療AM，避免圍絕經癥狀提前和盆底功能的障礙，對于年輕要求保留生育功能的患者可以減少因手術原因造成的生育能力喪失。而采用LNG-IUS替代全身用藥，則可以使患者改全身用藥為局部用藥，既安全又有效副作用較全身用藥少，花費也相應減少，放置一次可治療5年。關于出現節育環下移原因可能為［9，10］:(1)子宮體積過大或多次妊娠導致宮頸功能不全;(2)月經量及血塊過多;(3)置環后1～2周內未避免增加腹壓;為避免過大子宮及月經量過多造成的環下移或脫環，可于LNG-IUS置入前給予小劑量米非司酮預處理1～3個月，以消除和改善臨床癥狀，可使子宮及腺肌瘤體積明顯縮小后再行上環，以減少此不良反應發生。

總之LNG-IUS治療子宮腺肌病能夠緩解臨床癥狀，改善生活質量同時，保留了生育能力避免了對卵巢功能的損傷，相對于手術及藥物治療帶來的相關風險，是多數患者更愿意接受的一種治療方案，AM值得在臨床推廣運用。但LNG-IUS放置后可能出現陰道點滴出血、經期延長等癥狀也要引起重視，對LNG-IUS治療AM的遠期效果還要進一步觀察和研究。

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2 Pepas L，Deguara C，Davis C.Update on the surgical management of adenomyosis.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24:259-264.

3 Simon JA.Future developments in the medical treatment of abnormal uterine bleeding:what can we expect?Menopause，2011，18:462-466.

4 Sheng J，Zhang WY，Zhang JP，et al.The LNG-IUS study on adenomyosis:a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis.Contraception，2009，79:189-193.

5 鄧姍，郎景和，冷金花，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統用于防治子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的臨床觀察.中華婦產科雜志，2006，41:664-668.

6 Janssen CA，Scholten PC，Heintz AP.A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss.Obstet Gynecol，1995，85:977-982.

7 Beatty MN，Blumenthal PD.The levonorgestrel-releasing intrauterine system:Safety，efficacy，and patient acceptability.Ther Clin Risk Manag，2009，5:561-574.

8 Bragheto AM，Caserta N，Bahamondes L，et al.Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging.Contraception，2007，76:195-199.

9 Benagiano G，Brosens I，Carrara S.Adenomyosis:new knowledge is generating new treatment strategies.Womens Health(Lond Engl)，2009，5:297-311.

10 He SM，Zhang YD.Clinical study of levonorgestrel-releasing intrauterine system for adenomyosis.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26:1794-1796.