經陰道彩色多普勒能量超聲觀測輸卵管妊娠的輸卵管動脈阻力指數的價值分析

毛慶華

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指孕卵著床于子宮腔外，是婦產科常見的急腹癥之一，主要發生部位為輸卵管、腹腔、卵巢、宮頸等，其中輸卵管妊娠占95%以上［1］。近年來由于盆腔炎癥、性傳播疾病蔓延流行、輔助生殖技術廣泛應用及輸卵管疾病發生率逐年上升，輸卵管妊娠發病率也有上升的趨勢，然而其病死率卻逐年下降，在于其早期發現率愈來愈高［2］。經陰道彩色多普勒能量超聲近十年在我國發展起來的一種超聲診斷新技術，其采用專用的經陰道探頭，掃查視角大，患者不需充盈膀胱，能獲得更多有價值的信息和分辨率更高、微細結構變化更明確的聲像圖［3，4］。同時其因不受超聲聲束和血管方位的影響，得到的是全方位血流信號，血管連續性好，從而達到“動態血管造影”的目的［5］。阻力指數(resistivity index，RI)是反應動脈血管床阻力的指標，其值越低，表明血供越豐富，因而對診斷輸卵管妊娠分析有較大價值和可靠性，可作為鑒別診斷的指標之一［6，7］。為提高超聲早期診斷輸卵管妊娠的準確性，本研究對臨床上擬診為EP的患者，應用經陰道彩色多普勒能量超聲檢測雙側輸卵管動脈的血流頻譜，探討其RI的差異，從而分析經陰道彩色多普勒能量超聲觀測輸卵管妊娠的輸卵管動脈RI的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年8月到2013年4月收治的臨床懷疑輸卵管妊娠患者80例，入選標準:有停經史;伴有陰道不規則出血和下腹痛;既往均無盆腔手術史;尿HCG均呈陽性反應;患者知情同意。年齡21～42歲，平均年齡(30±3)歲;停經時間32～66 d，平均(43±4)d;陰道出血時間 1～23 d，平均(9.5±0.3)d;腹痛時間1～7 d，平均(3.6±0.4)d。

1.2 檢查方法 選擇美國GE Voluson 730 pro經陰道彩色多普勒能量超聲診斷儀，有彩色血流圈(CFI)、能量多普勒(CDE)及脈沖多普勒(PW)檢查等多種功能，陰道探頭頻率5～9 MHz。所有患者都行經陰道超聲檢查，取膀胱截石位。0.5%碘伏液消毒外陰，陰道探頭表面涂上超聲耦合劑，套上兩層無菌避孕套，置入患者陰道內，連續作縱、橫、斜等多方位掃查，觀察主要包括孕囊樣結構、附件情況、包塊的形態、回聲特征等。應用彩色多普勒能量超聲顯示與記錄卵管動脈的血流信號，包括收縮期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張期血流速度(end diastol ic velocity，EDV)和時間平均流速(time average maxum，TAMAX)。然后適當調節超聲儀器參數，取樣容積置于血流最明顯處，獲得至少4個左右連續清晰的脈沖多普勒血流頻譜，測量RI。

1.3 隨訪情況 所有患者都進行了手術與藥物治療，手術治療的以手術病理結果為標準，藥物治療的以刮出內容物病理結果為標準。

1.4 統計學分析 應用SAS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲特征 經過觀察，本組患者卵巢內都探及黃體回聲，50例孕囊內卵黃囊、胚芽、心管搏動均可見，孕囊內僅見卵黃囊20例，僅見孕囊樣回聲10例，內未見明顯卵黃囊、胚芽及心管搏動;附件區可探及“Donut”征45例，黃體與包塊均為同側。見圖1。

圖1 輸卵管妊娠的超聲圖像，左側附件區發現1.62 cm×1.42 cm低回聲包塊，提示左側輸卵管妊娠

2.2 診斷效果 經過觀察，超聲確診為輸卵管妊娠陽性71例，陰性9例。而經過病理判斷為輸卵管妊娠陽性72例，陰性8例。為此超聲診斷的敏感性與特異性為98.6%和100.0%。見表2。

表2 超聲診斷輸卵管妊娠的效果分析 例

2.3 輸卵管動脈血流學分析 經過觀察，確診的輸卵管妊娠患者的患側EDV與TAMAX值明顯高于健側(P＜0.05)，而PSV值在不同部位的比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 輸卵管妊娠患者的輸卵管動脈血流學分析

2.4 阻力指數分析 輸卵管妊娠患者的患側RI值明顯低于健側(P＜0.05)。而非輸卵管妊娠患者的患側RI值與健側比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4，圖 2、3。

表4 輸卵管動脈RI分析±s

表4 輸卵管動脈RI分析±s

組別 患側 健側 t值 P值0.70±0.15 0.76±0.02 0.126 ＜0.05非輸卵管妊娠(n=8)輸卵管妊娠(n=72)0.79±0.02 0.80±0.03 12.952 ＞0.05

圖2 右側輸卵管動脈頻譜圖，RI=0.84

圖3 左側輸卵管動脈頻譜圖，RI=0.76

3 討論

EP是一種有潛在致命危險性的婦科急癥，是孕產婦主要的死亡原因之一。EP最常見的類型是輸卵管妊娠，約占EP的95%左右，且近年來其發病率呈逐漸上升趨勢。如果能早期診斷輸卵管妊娠，就可指導臨床醫生早期甚至在EP未發生破裂前實施臨床干預，導致嚴重預后的發生［8］。

近年來，因經陰道檢查簡便、迅速、無創、可連續動態重復掃查，當前得到了廣泛應用。其診斷主要依靠附件區包塊的發現，“Donut”征被認為是輸卵管妊娠的特征性表現。同時多數患者的輸卵管的解剖走行得以顯示，因而在二維圖像就能分辨出輸卵管走行區直徑，從而作出早期診斷［9］。本組患者卵巢內都探及黃體回聲，45例附件區可探及“Donut”征，黃體與包塊均為同側。

孕卵在輸卵管著床后，在輸卵管黏膜細胞發育的同時侵入肌層細胞破壞血管，從而使輸卵管膨脹及血運增加，這樣就為多普勒超聲血流探查提供了基礎［10］。但這些血流征象均有賴于包塊的發現，其只能提高特異性，而無助于敏感性的提高。經陰道彩色多普勒能量超聲是利用運動的反射體的能量構成血流圖像，其顯示的參數與常規的彩色超聲不同，其是與血液中散射體大小相對應的能量信號，無多普勒角度的依賴，故靈敏度高于常規超聲［11］。并且其能顯示微小血管完整的血管床或血管網，可引出收縮期單峰脈沖形頻譜或含舒張、收縮雙期成分的單向雙期的動脈型頻譜，后者明顯有別于同側卵巢動脈血供頻譜［12］。本文確診的輸卵管妊娠患者的患側EDV與TAMAX值明顯高于健側，而PSV值在不同部位的比較無統計學意義(P＞0.05)。一般來說，EDV和TAMAX在黃體期、黃體萎縮期雙側具有差異性，二者在功能側血流速度均高于非功能側。PSV在排卵期、黃體期、黃體萎縮期雙側具有差異性，但所有的差異性在下次月經周期的卵泡前期均趨于消失。我們認為可能由于黃體完全退化需8～10周，這時可能還會影響該側血流。

我們知道，RI為反映動脈血管床阻力的指標，可以反映局部組織血液灌注的情況，其值越低，表示血供越豐富。且隨著妊娠天數的增大、胚胎的不斷發育而降低［13］。本文輸卵管妊娠患者的患側RI值明顯低于健側(P＜0.05)。而非輸卵管妊娠患者的患側RI值與健側比較差異無統計學意義(P＞0.05)。提示輸卵管妊娠發生后不同部位的輸卵管動脈血流RI存在差異。

總之，經陰道超聲在輸卵管妊娠診斷中的價值大，而應用彩色能量超聲可有效根據血流學參數進行診斷，其中RI的差異及能夠為早期輸卵管妊娠診斷提供一定的幫助。

1 葉萍，錢孝綱.異位妊娠滋養動脈血流頻譜形態分型探討(附120例分析).臨床誤診誤治，2009，22:53-55.

2 王翠花，郭新全，鄭傳利，等.彩色多普勒超聲評價宮外孕滋養層活性的價值.山東醫藥，2009，49:84-85.

3 田建新.經陰道超聲與β-HCG聯合檢查對早期異位妊娠的診斷價值.現代醫藥衛生，2008，24:34-35.

4 胡于鳳，唐新良.彩色多普勒超聲對未破裂型宮外孕的診斷價值.臨床超聲醫學雜志，2007，9:97-99.

5 佘玲娜，陳文衛，石華，等.經陰道超聲評價輸卵管妊娠早期血流動力學變化.武漢大學學報(醫學版)，2007，28:373-375.

6 Ottander U，Solensten NG，Bergh A，et al.Iutraovarian blood measured with color Dopper ultrasonography inversely correlates with vascular density in the human corpus of the menstrual cycle.Fertil Steril，2004，81:154-159.

7 蘇俊，張熾敏.經陰道超聲對健康生育期女性輸卵管動脈血流阻力指數周期性變化的研究.中國超聲醫學雜志，2005，21:632-634.

8 Barnhart K，van Mello NM，Bourne T，et al.Pregnancy of unknown location:a onsensus statement of nomenclature，definitions，and outcome.Fertil Steril，2011，95:857-866.

9 Emma Kirk，Tom Bourne.Pregnancy of unknown location.Obstetrics，Gynaecology＆ Reproductive Medicine，2009，3:80-83.

10 Condous G，Kirk E，Lu C，et al.There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location.Hum Reprod，2006，21:2706-2710.

11 Kirk E，Daemen A，Papageorghiou AT，et al.Why are some ectopic pregnancies haracterized as pregnancies of unknown location at the initial transvaginal ultrasound examination.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87:150-1154.

12 薛勤，鄒大中，張熾敏，等.異位妊娠包塊卵黃囊的檢出與血β-hCG值的相關性研究.中國臨床醫學影像雜志，2010，21:893-895.

13 Seeber BE，Sammel MD，Guo W，et al.Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy.Fertil Steril，2006，86:454-459.