多處肝切除術對復雜肝膽管結石療效及并發癥的影響

熊軍輝

多處肝切除術對復雜肝膽管結石療效及并發癥的影響

熊軍輝①

目的：研究分析多處肝切除術對復雜肝膽管結石療效及并發癥的影響。方法：選取2010年4 月-2013年4月本院收治的62例復雜肝膽管結石患者，對其采用多處肝切除術治療，分析治療效果及并發癥情況。結果：62例患者中45例順利實施手術，清除率為72.6%，17例殘留結石。術后3～6個月，14例采用T管竇道膽道鏡取石，其中13例取石干凈，最終結石清除共58例，清除率達93.5%。隨訪1～4年發現，肝內膽管結石復發4例，肝內膽管癌及死亡0例；并發癥發生率為40.3%。結論：采用多處肝切除術治療復雜肝膽管結石療效顯著，但不能降低手術并發癥發生率。

多處肝切除術； 肝膽管結石； 療效； 并發癥； 影響

肝膽管結石是的臨床常見疾病之一，臨床多采用肝切除術治療[1]。對于傷及二葉及其以上的復雜肝膽管結石病患者，少數患者需通過多處肝切除手術切除二處及其以上的病變肝組織，但可因損傷而導致的累加效應，增加了多處肝切除的手術風險，因此受到了臨床醫生的重視[2]。為了進一步研究分析多處肝切除術對復雜肝膽管結石療效及并發癥的影響，本研究選取本院近幾年收治的復雜肝膽管結石患者，對其采用多處肝切除術治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月-2013年4月本院收治的62例復雜肝膽管結石患者為研究對象，其中男20例，女42例；年齡22～65歲，平均（45.6±6.1）歲。其中19例有既往膽囊切除、膽總管切開取石、膽管炎急性發作病史；46例伴隨有反復發作上腹痛、發熱及黃疸；13例肝內膽管狹窄，51例結石所在位置的肝臟局部纖維化，且出現萎縮，6例患者右后葉出現萎縮引起第一肝門轉位向右后方。其中30例為膽總管結石，8例為膽囊結石；57例患者的肝功能Child-Pugh均為A級，5例為B級。62例患者通過B超、CT及MRCP檢查均確診為累及二葉及其以上的肝膽管結石。結石分布：58例累及左葉，50例累及右葉，累及二葉43例，三葉15例，四葉3例，五葉1例；12例累及尾狀葉。

1.2 手術方法 57例兩處肝切除，5例三處肝切除。共有131處肝切除。在所有肝葉切除中，9處為半肝切除，57處為規則性肝葉切除，26處為規則性肝段切除，39處為局部楔形切除。（1）實施切除手術前，患者處于全麻狀態，然后進行開腹探查術，在明確肝膽管結石具體部位后，依照結石分區情況與患者肝臟病變情形，再實施腹腔手術。通常情況下，需要先分離肝十二指腸韌帶，阻斷肛門，進一步切斷肝圓韌帶與肝鐮狀韌帶，便于牽引，再逐漸暴露出需要切除的肝組織[3]。（2）術中探查和操作，判斷腫瘤有無切除可能，依據腫瘤部位、大小及與肝門的關系，選擇相應的術式。良好的術野顯露、正確的切肝方法，輕柔、仔細的操作均是保證手術成功的關鍵。（3）術后半肝以上切除者置ICU觀察1～2 d，定期（1～3 d）檢測血壓、脈搏、血氣飽和度；密切觀察腹腔引流管的量和性狀，注意術后出血和膽漏，無特殊者手術后3～5 d拔除腹腔引流管，術后24 h給氧；胃腸減壓（1～3 d）；動態觀察肝功能的變化，加強保肝治療，保持水、電解質平衡；給予極化液、維生素K、維生素C和B族維生素，給予抗生素預防感染。

1.3 附加手術 56例實施膽總管切開檢查或者取石術，43例采用膽囊切除術，2例保留原膽腸吻合口，59例實施膽管T管引流，1例實施拆除配合膽道重建。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術概況 62例患者手術時間1.4～7.1 h，平均（4.1±0.8）h，第一肝門阻斷平均發生（2.1±0.4）次，肝門阻斷平均用時（29.6±7.5）min，術中出血量300～3600 mL，平均出血量（810±110）mL。患者病灶內部膽管明顯擴張，且管壁增厚，管腔內部有柱狀黑色結石，或者顆粒狀、黃褐色結石。病理學檢查確定為膽管慢性炎癥，1例確定為早期肝內膽管癌，2例為并發慢性肝膿腫。

2.2 具體治療結果 62例患者中，45例順利實施手術，清除率為72.6%；17例殘留結石。術后3～6個月，其中14例采用T管竇道膽道鏡取石，13例取石干凈，結石清除共58例，清除率達93.5%。用電話及登門拜訪的方式隨訪1～4年發現，肝內膽管結石復發4例（6.5%），肝內膽管癌及死亡0例。

2.3 手術并發癥 手術后，1例并發肝功能衰竭，9例并發肝功能不全，4例腹腔感染，2例膈下積液，2例創面膽漏，2例胸腔積液，5例切口感染；并發癥發生率為40.3%（25/62）。其中肝功能不全為實施多處肝切除術以后較常見的并發癥，少數患者的肝功能通過60～90 d的保肝治療以后恢復。術后1個月內因為肝功能衰竭而引起死亡的1例，死亡率為1.6%（1/62）。

3 討論

3.1 多處肝切除術療效分析 肝膽管結石病的主要病理特點為患者結石分布順著肝內膽管樹，且有節段性特征，累及的肝臟部位有肝臟膿腫、肝實質性萎縮及膽管狹窄現象，重則可出現膽管癌[4-5]。復雜性肝膽管結石患者的解剖部位特殊，且病理變化復雜，采用多處肝切除術不但可清除損壞性肝葉、末梢膽管中不能有效清除的結石及病變的膽管，而且通過肝切除斷面還可增加余肝的取石途徑，療效明顯；此外還有利于潛在膽管癌患者及時進行術中診治。本研究表明，62例患者中順利實施手術者45例，清除率為72.6%，有17例殘留結石。術后3～6個月，14例采用T管竇道膽道鏡取石，13例取石干凈，最終結石清除共58例，清除率達到93.5%。這與李漢智[6]的研究結果相符。

3.2 多處肝切除術并發癥分析 多處肝切除術的創傷大，術中患者出血量多，肛門阻斷時間長，由于切除了很多肝組織，增加了手術風險，誘發了很多并發癥[7]。本研究中并發癥發生率為40.3%，且多以肝功能不全為主（9例），說明肝功能不全是臨床較常見且嚴重的并發癥。對患者采用多處肝切除術治療對其肝功能的要求較高，通常要求其達到A級[8]。本研究中有2例患者存在膽管炎急性發作史，其肝功能發生損傷，雖然手術前實施保肝治療，促使肝功能達到B級水平，但術后還是出現肝功能不全。針對這種類型的患者必須嚴格掌握好手術指征，科學評價其肝功能切除范圍，待其肝功能達到正常狀態后再實施手術。多處肝切除術手術指征為：（1）患者全身情況好，心、肺、腎功能無嚴重損害，能耐受手術；無遠處轉移；（2）肝功能Child分級B級以上；影像學檢查顯示腫瘤局限于肝的1/2或半肝，未侵犯肝門及下腔靜脈，有可能切除者；（3）術前判斷術后剩余肝臟有足夠的質量且血供和靜脈回流不受影響，肝功能能代償者；可切除的復發性肝癌；肝癌經治療后縮小可行二期切除者[9]。禁忌證：（1）全身情況差，心、肺、腎疾病不能耐受手術；（2）肝功能Child C級；肝外多處轉移；（3）肝內多發性病灶（3個以上），散在于肝臟的各葉；腫瘤侵犯肝門或下腔靜脈估計不能切除[10]。

大多數肝膽管結石病患者的病程很長，且存在膽管炎反復發作的不良現象，其肝實質會受到不同程度的損害，即便是患者肝臟沒有膽源性肝硬化，干細胞針對缺血低氧的耐受性也會降低，需控制其肝門阻斷時間保持在0.5 h左右[11-12]。當肝切除面積很大時，需要盡最大限度縮短肝門阻斷時間，抑或是選擇性肝門阻斷，但對于肝左葉切除部位，其創面出血較易控制可以不阻斷肛門，進而緩解對余下肝組織的損傷。患者一旦出現肝功能不全，必須對其加強營養支持、輸注血漿、凝血因子等，并采取相應的保肝利尿措施[13-14]。在保護患者腎功能的同時，還必須重視水電酸堿平衡，依據患者病情，如果有必要可以使用促肝細胞生長素、糖皮質激素等相關藥物。

3.3 選擇合適的肝切除方式 依據患者肝膽管結石分布的具體部位、肝實質損害程度，從手術效果及安全系數兩個方面選擇合適的肝切除方式[15]。如果左肝體積小，出現肝萎縮，通過切開膽總管取出結石較困難，則采用規則性切除方法；如果結石分布在左外葉膽管，屬于充滿型，合并有左肝管結石，可實施左外葉切除，遇到取石非常困難的情況可以縱向切開矢狀部膽管左側，但需注意不能傷及左內葉膽管開口[16]。如果左內葉膽管也充滿了結石，采用上述方法均不能將結石取干凈，此時即便是左內頁外觀沒有出現萎縮，也應實施左半肝切除。如果患者右肝體積大，肝萎縮程度輕，且肝內膽管變異非常多，肝葉與肝段分界模糊，結石分布十分復雜，則多用不規則切除方式。

總之，采用多處肝切除術治療復雜肝膽管結石療效顯著，但不能降低手術并發癥發生概率。

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Curative Effect and Complications Impact of Multiple Hepatectomy on Hepatolith Complicated

XIONG J un-hui.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：066-068

Objective：To study the effect of multiple hepatectomy on complicated hepatolith and its complications.Method：62 patients with hepatolith complicated were selected from April 2010 to April 2013 in our hospital. The patients treated with multiple hepatectomy， the therapeutic effect and complications of the therapy were analysed.Result：45 cases were smoothly removed intrahepatic bile duct stones， the first time clearance rate was 72.6%（45/62）. 17 cases had residual calculi， and 14 cases were treated with T tube fistula in biliary lithotomy lens after the first surgery in 3-6 months， the lithotomy were clean in 13 cases， the clearance rate was reached 93.5%（58/62）. 4 cases were recurrenced in the follow-up period （1-4 years），the intrahepatic cholangiocarcinoma and death case were not found. The incidence of complication was 40.3%.Conclusion：Multiple hepatectomy is a effective therapy in the treatment of complicated hepatolith， but it can not reduce the incidence of surgical complications.

Multiple hepatectomy； Hepatolith； Curative effect； Complications； Impact

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.022

2014-05-23） （本文編輯：蔡元元）

①江西省樟樹市人民醫院 江西 樟樹 331200

熊軍輝

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhangshu City，Zhangshu 331200，China