腹腔鏡手術聯合丹莪婦康煎膏治療子宮內膜異位癥療效分析＊

熊紅蓮，趙澤宇，姜艷朋△（.重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院婦產科 400800 ；.四川省八一康復中心麻醉科，成都 635）

子宮內膜異位癥（EMS）是指具有生長功能的子宮內膜組織出現于子宮腔以外的其他部位所導致的疾病，在生育期婦女中發病率較高，好發于卵巢及腹膜，多為卵巢子宮內膜異位囊腫，常伴有不同程度的盆腔粘連，臨床表現為進行性痛經加重、盆腔痛和性交痛等癥狀，超過半數的患者合并不孕癥［1］。隨著腹腔鏡技術的發展，EMS的治療也有了新的突破。本研究探討了腹腔鏡聯合藥物治療EMS的療效，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年1月重慶市萬盛經濟技術開發區人民醫院收治的EMS患者60例，隨機均分為試驗組和對照組，每組各30例。試驗組患者年齡21～40歲，平均（27.3±1.9）歲；異位囊腫直徑3～10cm，平均（6.24±1.35）cm；單側囊腫24例，雙側6例；參照美國生育學會（AFS）于1985年制訂的《修正子宮內膜異位癥分期法（AFS）》［2］，分為Ⅲ期23例，Ⅳ期7例。對照組患者30例，年齡22～39歲，平均（29.1±2.7）歲；囊腫直徑4～11cm，平均（5.74±1.18）cm；單側囊腫22例，雙側8例；AFS分期為Ⅲ期24例，Ⅳ期6例。所有患者肝功能正常，無手術及用藥禁忌證。兩組患者年齡、囊腫部位、臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用美國Stryker電視腹腔鏡系統，在患者月經過后3～5d行腹腔鏡手術。術前完成常規檢查及手術準備。手術采用氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，行四孔法，氣腹壓力10～13mm Hg；腹腔鏡探查整個盆腔，根據病變部位和粘連程度行盆腔粘連分離松解術、卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術和盆腔內膜異位病灶電凝術，盡量恢復盆腔內的正常解剖結構。術后用生理鹽水沖洗腹腔，在盆腔內放置幾丁糖以預防盆腔粘連，并給予患者抗感染治療。

1.2.2 術后藥物治療方法 試驗組于術后采用丹莪婦康煎膏治療，l0克／次，2次／天，開水送服，經期不停藥，共治療6個月。對照組于術后采用丹那唑治療，200克／次，3次／天，共治療6個月。

1.2.3 觀察指標 于治療前及治療后1、3、6、12月進行婦科檢查、超聲檢查，以及雌二醇、糖鏈抗原125（CA125）、肝功能指標水平檢測；觀察患者癥狀緩解情況，以及有無并發癥、不良反應（惡心嘔吐、肝功能損害、陰道出血、更年期反應等）、復發。患者痛經、盆腔痛和月經紊亂等癥狀完全消失或程度明顯減輕判為癥狀緩解［3］；治療后B超檢查發現卵巢子宮內膜異位囊腫或再次出現上述癥狀判為復發。癥狀緩解率＝癥狀緩解患者例數／患者總例數×100%。復發率＝復發患者例數／患者總例數×100%。

1.3 統計學處理 采用SAS12.3軟件進行數據處理和統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t或F檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 60例患者均成功實施并完成手術，均經術后病理活檢確診為卵巢子宮內膜異位囊腫。試驗組患者中，19例行單側卵巢囊腫剝除術，10例行雙側卵巢囊腫剝除術，1例行單側附件切除術，24例同時行盆腔粘連松解術。對照組患者，17例行單側卵巢囊腫剝除術，11例行雙側卵巢囊腫剝除術，2例行單側附件切除術，22例同時行盆腔粘連松解術。兩組患者均無中轉開腹者，無發生圍術期并發癥者。

2.2 兩組患者癥狀緩解率和復發率比較 試驗組癥狀緩解率為80.00%（24／30），對照組為86.67%（26／30），組間比較差異無統計學意義（χ2＝0.48，P＞0.05）。試驗組復發率為36.67%（11／30），對照組為40.00%（12／40），組間比較差異無統計學意義（χ2＝0.07，P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療后不良反應比較 治療后肝酶異常、陰道出血、更年期反應及惡心、嘔吐發生率組間比較差異有統計學意義（P＞0.05），見表1。試驗組有1例患者因惡心、嘔吐嚴重，在治療第3個月停藥；對照組患者中，3例于治療第4個月，2例于治療第5個月，因更年期反應明顯而停藥。

表1 兩組患者治療后不良反應發生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者雌二醇、CA125水平比較 兩組患者治療后雌二醇水平均低于治療前，且試驗組患者治療后雌二醇水平高于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后CA125水平均低于治療前，且治療后兩組患者CA125水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者雌二醇及CA125水平比較（）

表2 兩組患者雌二醇及CA125水平比較（）

注：－表示無數據。

雌二醇（pmol／L）CA125（kU／L）組別 n治療前 1月 3月 6月 12月 治療前 1月 3月 6月 12月5.6 28 .0±9.5對照組30 70 .0±23.6 26 .0±13.8 21 .0±11.6 18 .0±9.7 0 .0±0.2 65 .0±22.3 26 .0±18.7 24 .0±12.4 23 .0±10.7 17 .0±8.9 F － 4.52 3.61 P － ＜0.05 ＜試驗組30 66 .3±25.5 23 .2±14.2 21 .1±10.8 33 .0±16.2 41 ±23.4 78 .2±19.6 47 .0±17.3 35 .0±11.2 30 .0±1 0 .05

3 討 論

EMS是育齡婦女常見婦科病之一，發病率約為15%。正常情況下，子宮內膜是子宮內生長，且受女性激素的影響，每月會隨著月經脫落一次。如果生理期脫落的子宮內膜碎片隨著經血倒流進入盆腔中，可導致異位囊腫的形成。80%的卵巢巧克力囊腫累及一側卵巢，其余的患者則累及雙側卵巢。隨著病程延長，囊腫不斷增大，內部壓力超過一定水平時，可導致破裂滲出，引起局部腹膜炎，最終導致卵巢和周圍組織粘連。

EMS的治療需達到4個目的：縮小、去除病灶，減輕、控制疼痛，治療及促進生育，預防及減少復發。手術是治療EMS的主要方法，但由于大多數EMS患者處于生育年齡，需要保留卵巢，導致手術治療無法清除所有的病灶，而殘存病灶有導致復發的可能。手術治療的目的在于剝除卵巢子宮內膜異位囊腫，恢復盆腔內的正常解剖結構，同時最大限度地保留卵巢［4－5］。傳統的開腹手術創口大，術后盆腔粘連較為常見，易導致盆腔內組織損傷、感染和反復發作。隨著腹腔鏡技術的發展，微創手術的臨床應用日益廣泛。采用腹腔鏡技術可同時進行診斷和治療，創口和組織損傷小，術后康復較快，術后并發癥發生率低，彌補了開腹手術的缺陷，適用于各期EMS的治療［6］。然而，異位的內膜往往位于腹膜內，且常伴有盆腔廣泛粘連，使腹腔鏡手術無法根除微小病灶。此外，卵巢子宮內膜異位囊腫具有激素依賴性，使病灶組織具有遠處轉移的能力［7－8］。未被清除的殘存組織也有可能在激素的作用下出現復發。EMS具有的浸潤、轉移、復發等惡性生物學行為，是始于細胞水平，而以盆腔疼痛和不孕為主要特點的持續性病變。手術治療只能去除肉眼可見的病灶組織，對于處于腹膜后，顯微鏡下才可見的微小病灶、非典型的病灶，以及侵襲組織較深的病灶，無法通過手術去除，且嚴重的組織粘連對病灶的徹底去除也產生一定的影響。此外，臨床多采用腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除、異位病灶切除及粘連松解術等非根治性手術，術中囊腫容易破裂，流出的囊液可種植于盆腔正常組織，故術后復發率較高。因此，單純使用手術治療EMS，在防止疾病復發方面的效果并不理想，有必要在術后進行藥物治療。手術后用藥的目的在于鞏固手術效果，抑制病情發展，預防復發，促進患者排卵。

有研究表明，子宮內膜異位囊腫的復發與雌激素水平緊密相關，通過藥物治療降低患者術后雌激素水平，有助于抑制異位內膜病灶的生長，在緩解疼痛、改善生育狀況、延緩復發時間方面具有重要作用［9］。西藥治療EMS主要采用假孕或假絕經療法。雖西藥治療的療效較佳，但藥物價格昂貴，不良反應明顯，且存在停藥后復發的可能。中醫認為EMS發病機制為傷寒相搏導致肝腎功能失調，沖任不和，瘀血阻滯，離經之血集聚日久成為癓瘕。西醫所認為的生殖內分泌功能均屬于中醫中腎的功能，而腎與肝有密切的聯系，腎虛可致肝郁氣滯以至血淤。EMS屬于自身免疫性疾病，而異位的子宮內膜可使外周血和腹腔液中出現的多種特異性抗體是導致患者不孕的重要因素。中藥治療EMS以調節免疫及內分泌為原則，主要采用補腎祛瘀并重的藥方。黃芪、人參、冬蟲夏草等補腎藥物均有增強淋巴細胞和自然殺傷細胞活性的作用，對導致EMS患者不孕的細胞免疫功能缺陷具有一定的治療作用?；钛鏊幬铮ㄈ绯嗌?、當歸、四物湯等）則能升高患者白細胞水平，促進T細胞轉化。因此，補腎藥物和活血化瘀藥物的復方制劑在治療EMS及其所致不孕方面具有相應的中醫理論基礎。故本研究選擇了以丹參、莪術、三七等數味中藥制成的丹莪婦康煎膏。配方中的紫丹參和三七具有改善微循環的作用，莪術、赤芍、三棱、紫丹參具有抗腫瘤、抗炎、解痙止痛和降脂抗栓的作用，當歸具有雙向調解子宮收縮和抗炎止痛的作用，香附和延胡索具有解熱、鎮痛和鎮靜的作用。體外研究表明，丹莪婦康煎膏可使異位內膜上皮細胞萎縮、壞死、腺體縮小［10］。本研究結果顯示，與術后給予EMS患者丹那唑相比，術后給予丹莪婦康煎膏雖然無法提高癥狀緩解率和降低復發率，但可明顯降低患者術后雌二醇水平及陰道出血、更年期反應等不良反應發生率，且僅有1例患者因消化道反應明顯較重而終止治療。

綜上所述，與丹那唑相比，腹腔鏡手術聯合丹莪婦康煎膏治療EMS的療效相似，不會增加復發率，不良反應發生率低，值得推廣應用。

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