尼莫地平聯合腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血療效研究

李 玻，楊 勇，陳達健，黃 云（海南省三亞市人民醫院神經外科 572000）

蛛網膜下腔出血（SAH）是由多種病因導致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液流入蛛網膜下腔導致的出血性腦血管病［1］。手術或介入栓塞治療能及時清除凝血塊，緩解及降低血管痙攣嚴重程度，是治療SAH的金標準方法，但對于缺乏手術適應證的患者，仍以內科治療為主［2］。內科治療SAH的關鍵在于清除腦積液、緩解腦血管痙攣、防范再出血等。關于尼莫地平聯合腦脊液置換治療SAH的研究已有報道，但受研究樣本量、干預措施以及評價指標等因素不盡統一的影響，其臨床療效有待進一步評估［3］。本研究對尼莫地平聯合腦脊液置換治療SAH進行了系統分析，旨在評價聯合治療方案的有效性。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年1月至2012年1月收治的SAH患者122例，男76例、女46例；年齡35～74歲，平均（48.3±12.8）歲；大腦前動脈54例，大腦中動脈32例，大腦后動脈36例。納入標準：（1）符合中華醫學會第四屆腦血管病會議制訂的SAH診斷標準；（2）出現突發劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、冷汗、腦膜刺激征陽性等癥狀，血性腦脊液或頭顱CT檢查可見顱底各池、大腦縱裂及腦溝等積血；（3）臨床資料完整，未同時參加其他臨床研究［4］。排除標準：（1）有顱內出血史或嚴重出血傾向患者，嚴重心、肝、腎功能不全患者，妊娠或哺乳期婦女；（2）心源性及其他因素（如感染、血液病、免疫因素等）引起的或不明原因引起的SAH患者。所有納入的患者均在SAH發病后3d內入院治療。按隨機數字表法將122例SAH患者分為對照組和觀察組。對照組患者61例，男40例、女21例；年齡31～69歲，平均（52.1±14.9）歲；大腦前動脈26例，大腦中動脈16例，大腦后動脈19例。觀察組患者61例，男36例、女25例；年齡32～71歲，平均（50.6±16.5）歲；大腦前動脈28例，大腦中動脈16例，大腦后動脈17例。患者年齡、性別、臨床癥狀等一般資料組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）對照組：患者入院后臥床休息，使用脫水方式降低顱內壓，給予控制血壓、止血、鎮靜等對癥治療，維持體液電解質平衡，維持血容量，給予營養支持。待患者臨床表現穩定后，采用靜脈泵持續給予尼莫地平治療（20mg／24 h），持續2周，防止腦血管痙攣等并發癥的發生。（2）觀察組：在對照組的基礎上，行腰椎穿刺腦脊液置換術。首次治療前，以20%甘露醇125～250mL靜脈快速滴注脫水，符合穿刺要求條件后，嚴格以無菌操作進行腰椎穿刺，穿刺成功后測定腦脊液初壓，然后緩慢放出腦脊液5～10mL，注入生理鹽水5～10mL，留置5min，緩慢重復上述操作2～3次，置換腦脊液20～25mL，最后1次注入生理鹽水5mL，加地塞米松5mg，使腦脊液總量減少5～10mL，最后測定腦脊液終壓。根據患者病情確定置換次數，一般2d做1次，共3～6次，直至腦脊液壓力正常或基本無渾濁。

1.2.2 療效評價標準 治療2周后，以頭顱CT檢查蛛網膜下腔積血消失情況，采用彩色經顱多普勒超聲檢測大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）及大腦后動脈（PCA）收縮峰流速；觀察頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等臨床癥狀的緩解程度，計算緩解率，緩解率＝癥狀緩解患者例數／患者總例數×100%；記錄血管痙攣、梗阻性腦積液、再出血、胃腸道出血等不良反應發生情況，計算不良反應發生率，不良反應發生率＝發生不良反應的患者例數／患者總例數×100%。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數據處理和統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影像學檢查結果 以觀察組1例患者為例。該患者因“突發劇烈頭痛及嘔吐”入院，入院CT檢查可見蛛網膜下腔積液（圖1A）；尼莫地平聯合腦脊液置換治療5d后，CT檢查顯示蛛網膜下腔積液部分吸收（圖1B）；2周后CT檢查顯示蛛網膜下腔積液完全吸收，腦室輕度擴大（圖1C）；3周后（出院前）CT檢查顯示顱內情況良好，無明顯積液（圖1D）。

圖1 觀察組患者CT檢查結果

2.2 大腦動脈收縮峰流速比較 治療2周后，觀察組左ACA、右ACA、左MCA以及右MCA收縮峰流速均低于對照組（P＜0.05），左PCA、右PCA收縮峰流速組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療2周后大腦動脈收縮峰流速比較（cm／s，）

表1 治療2周后大腦動脈收縮峰流速比較（cm／s，）

注：－表示無數據。

組別 n 左ACA 右ACA 左MCA 右MCA 左PCA 右6 54.1±5.9 50.2±4.0對照組 61 63.6±9.2 63.6±9.7 95.5±15.6 98.5±13.7 56.9±4.5 52.3±7.3 t－4.654 4.189 4.826 3.728 1.036 1.002 P－＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞PCA觀察組 61 78.2±10.1 77.8±11.2 119.6±18.7 125.4±17.0.05

2.3 臨床療效比較 治療2周后，觀察組腦膜刺激征緩解率為77.05%，優于對照組（P＜0.05），頭痛緩解率以及嘔吐緩解率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療2周臨床療效比較［n（%）］

2.4 不良反應發生情況比較 治療2周后，觀察組血管痙攣、梗阻性腦積液以、再出血等不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），胃腸道出血發生率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 治療2周后不良反應發生情況比較［n（%）］

3 討 論

三分之二的SAH患者有可能出現急性梗阻性腦積液、再出血及腦血管痙攣三大并發癥，而上述并發癥導致SAH具有較高的致殘率與病死率。因此，如何避免和減少并發癥的發生是治療SAH的關鍵。尼莫地平作為二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可直接刺激神經細胞鈣離子ATP酶，阻斷細胞膜上的鈣離子通道，減少細胞外鈣離子進入細胞內，促進細胞內鈣離子的排出，降低細胞內鈣離子水平，從而避免繼發性損傷，并減輕腦水腫程度［5］。然而，尼莫地平無法消除出血后殘留于蛛網膜下腔的積血對神經系統的毒性作用。有研究顯示，SAH患者腦出血后遺留的積血可釋放包括兒茶酚胺、羥色胺、前列腺素等致痙物質，導致顱內血管持續性痙攣［5－6］。因此，通過腰椎穿刺腦脊液置換術將腦脊液中具有神經系統毒性作用的物質排出體外，對提高SAH治療效果十分重要。

本研究結果表明，治療2周后，聯合治療患者左ACA、右ACA、左MCA、右MCA收縮峰流速值均低于藥物單獨治療患者（P＜0.05），而左PCA、右PCA收縮峰流速值比較差異無統計系學意義（P＞0.05）。由此可見，尼莫地平作為一種脂溶性藥物，能選擇性擴張腦血管，特別是直徑小于100μm的微血管，避免血管痙攣的發生，不僅能夠降低腦組織缺血發生風險，也降低了腦血管痙攣對腦組織的損傷程度［7］。另一方面，腦脊液置換后注入一定量的生理鹽水，可稀釋腦脊液中的血性物質濃度，降低腦脊液黏稠度，提高血流速度，從而有效預防腦血管痙攣和腦積液的發生。在鞘內注入地塞米松則可減輕腦水腫，預防蛛網膜粘連，從而降低了SAH所致腦積液的發生風險［8］。治療2周，聯合治療患者腦膜刺激征緩解率為77.05%，優于藥物單獨治療患者（P＜0.05），但頭痛緩解率、嘔吐緩解率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明腰椎穿刺腦脊液置換可清除蛛網膜下腔積血，減輕積血對腦膜表面血管壁的機械刺激，減輕血細胞分解產物和炎癥遞質對腦干、下丘腦血管調節中樞的干擾，降低腦血管痙攣發生風險［9］。此外，本研究對療效的比較分析結果表明，聯合治療患者血管痙攣、梗阻性腦積液、再出血發生率低于對照組（P＜0.05），說明腦脊液置換術具有一定的優勢：（1）減少腦脊液總量，降低顱內壓；（2）清除紅細胞及其產物，減輕對腦膜的刺激，有效緩解頭痛等癥狀；（3）清除血管活性物質，防止或減輕腦血管痙攣；（4）注入生理鹽水有助于使顱內壓保持相對穩定，又能稀釋血性腦脊液，且無不良反應；（5）注入地塞米松可降低炎性反應程度，減少滲出，防止蛛網膜粘連，減輕腦水腫［10］。

綜上所述，采用尼莫地平聯合腦脊液置換治療SAH，能及時清除蛛網膜下腔積血，改善腦部血液循環，降低血管痙攣、梗阻性腦積液、再出血發生率，提高患者生存質量。但在臨床應用中，需嚴格掌握腰椎穿刺的適應證，嚴格控制放出腦脊液的速度。

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