中西醫(yī)聯(lián)合治療急性膽源性胰腺炎肝膽濕熱證臨床療效分析＊

劉 博，王玉梅，溫桂海，王 濤，姚 利，周少英△（.河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外一科 05600；.河北省邯鄲市第一醫(yī)院中西醫(yī)結合內科 05600）

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由膽道疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐，伴發(fā)熱，血、尿淀粉酶升高［1］。膽總管結石是誘發(fā)ABP的主要原因之一［2］。傳統(tǒng)醫(yī)學根據(jù)急性胰腺炎病因、發(fā)病部位及臨床特點，將其歸屬于中醫(yī)“胰癉”范疇，病性以里、實、熱證為主，病位在脾、胃、肝、膽，病機為“不通則痛”［3］。《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》將“胰癉”分為5個證候：肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實熱結證、瘀熱互結證、內閉外脫證［4］，ABP則屬于肝膽濕熱證。有研究顯示，肝膽濕熱證為“胰癉”最常見的證型［5］。對于表現(xiàn)為肝膽濕熱證的ABP患者，在明確梗阻病因后，經十二指腸鏡取出結石、解除胰膽管梗阻是主要治療方法，同時也可采用清熱利濕通里攻下法，運用復方大柴胡湯進行中西醫(yī)結合治療。筆者回顧性分析了66例患者的臨床資料，對清熱利濕通里攻下法聯(lián)合十二指腸鏡治療ABP的療效進行了分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2013年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的66例ABP患者，其中53例患者血、尿淀粉酶水平高于正常參考區(qū)間上限3倍以上。所有患者入院時距發(fā)病時間為2～72h，入院時均有上腹或全腹疼痛，部分患者有程度不等的腹膜刺激征。所有患者均符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準。西醫(yī)診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》提出的診斷標準［6］，即彩超或CT檢查證實存在膽總管下段結石同時伴有膽道梗阻，胰腺腫大和（或）胰周滲液。中醫(yī)辨病辨證標準參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》提出的“胰癉”肝膽濕熱證診斷標準［4］，主癥包括上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛，舌質紅，苔黃膩或薄黃；次癥包括發(fā)熱口渴、口干口苦，身目發(fā)黃、黃色鮮明，呃逆惡心、心中懊儂，大便秘結或呈灰白色、小便短黃，倦怠乏力，脈弦數(shù)；同時符合2項主癥及2項次癥即可診斷。所有患者均符合以下納入標準：年齡18～80歲，住院時間超過72h，入院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，具有溝通、表達能力，符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準，簽署知情同意書并愿意接受中藥湯劑治療。排除標準：不符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準，入院時存在嚴重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病，神志不清、不能用語言進行交流或有其他精神疾患，不愿接受中藥湯劑治療。將66例患者隨機分為中西醫(yī)結合治療組（治療組）與西醫(yī)治療組（對照組）。治療組患者33例，男13例、女20例，年齡28～80歲，平均（51.5±8.1）歲。對照組患者33例，男11例、女22例，年齡25～80歲，平均（56.2±9.5）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在明確診斷后，均急診行十二指腸鏡治療。術后均保留胃管，部分患者同時保留鼻膽管。內鏡治療后，所有患者根據(jù)文獻［7］給予常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化治療，包括：監(jiān)測生命體征、禁食水、胃腸減壓、補充液體、維持水電解質和酸堿平衡、抗感染、鎮(zhèn)痛、抑酸治療、抑制胰酶活性等。治療組在此基礎上，于術后第1天給予自制復方大柴胡湯［柴胡10 g、黃芩15g、大黃（后下）15g、枳實10g、白芍15g、半夏10g、厚樸15g、芒硝10g、金錢草30g、川芎15g、萊菔子10g、甘草6g］，每劑煎2次，共獲得藥液200mL，按1日2次、每次100 mL進行胃管灌注，灌注后夾閉胃管約2h，連用7d。治療1周后觀察治療效果。

1.2.2 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］同時結合文獻［9］制訂療效評定標準如下。（1）臨床治愈：3d內癥狀、體征緩解，7d內癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶恢復正常水平；（2）顯效：7d內癥狀、體征顯著好轉，血、尿淀粉酶恢復正常水平；（3）有效：7d內癥狀、體征減輕，血、尿淀粉酶有下降趨勢；（4）無效：7d內癥狀、體征未減輕或惡化，血、尿淀粉酶未降低。總有效率＝（臨床治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／患者總例數(shù)×100%。

1.2.3 臨床觀察指標 觀察并比較兩組患者治療后腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排便時間及血、尿淀粉酶恢復正常水平時間。比較兩組患者治療前及治療后第3天、第7天急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE－Ⅱ評分）、外周血白細胞總數(shù)正常率。治療7d后比較兩組總有效率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以表示，組間比較及組內治療前后比較采用t檢驗；P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術方式 兩組患者分別接受內鏡下oddi括約肌切開術（EST）、鼻膽導管引流術（ENBD）、擴張氣囊擴張單獨或聯(lián)合治療，具體手術治療方式見表1。

2.2 兩組患者各項觀察指標比較 治療后，治療組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排便時間及血、尿淀粉酶恢復正常水平時間均快于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者APACHE－Ⅱ評分比較 兩組患者治療前APACHE－Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后第3天、第7天時APACHE－Ⅱ評分均較治療前下降，且相同時間點治療組、對照組APACHE－Ⅱ評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者白細胞總數(shù)正常率比較 治療后第3天、第7天，治療組外周血白細胞總數(shù)正常率高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者療效比較 治療7d后，治療組療效優(yōu)于對照組，總有效率組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.24，P＜0.05），見表5。

表1 兩組患者手術治療方式（n）

表2 兩組患者各項觀察指標比較（d，）

表2 兩組患者各項觀察指標比較（d，）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 33 2.7±0.4 3.8±0.5 4.4±0.6 5.8±0.7 8.8±0.8對照組 33 3.0±0.6 4.2±0.7 4.8±0.8 6.2±0.8 10.5±0.9 t－2.390 4 2.672 0 2.297 5 2.162 2 8.110 7 P－＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜腹痛緩解時間 腹脹緩解時間 首次排便時間 血淀粉酶恢復時間 尿淀粉酶恢復時間治療組0.05

表3 兩組患者APACHE－Ⅱ評分比較（分，）

表3 兩組患者APACHE－Ⅱ評分比較（分，）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 治療前 治療后第3天 治療后第7天33 8.3±3.6 5.1±2.2 3.1±1.6對照組 33 8.6±4.1 6.4±2.9 4.2±2.1 t－ 0.315 9 2.051 4 2.393 4 P－ ＞0.05 ＜0.05 ＜治療組0.05

表4 兩組患者外周血白細胞總數(shù)正常率比較［n（%）］

表5 兩組患者治療總有效率比較［n（%）或%］

3 討 論

ABP是急性胰腺炎最常見的臨床類型之一，持續(xù)膽道梗阻可導致胰腺炎加重。因此，及時處理膽系結石、解除膽道梗阻以疏通膽管，是治療ABP的重要方法［10］。而且，ABP治療效果與治療時間有密切的關系，越早治療，疾病對胰腺造成的傷害越小，患者預后越好。對于有明確證據(jù)顯示持續(xù)膽道梗阻的患者，適合采用經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）以清除膽管結石［11］。大多數(shù)ABP患者經十二指腸內鏡治療后，臨床癥狀明顯緩解，但由于ABP換則的病情一般較為危重，因此仍需在術后進行積極的后續(xù)治療。有研究顯示，中西醫(yī)結合治療可降低 ABP患者病死率、縮短病程［7，12］。蔣模威［13］采用中西醫(yī)結合治療肝膽濕熱型急性胰腺炎，療效顯著，能明顯縮短療程以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性胰腺炎屬于中醫(yī)學“胰癉”范疇，由濕蘊、血瘀、胸閉、氣滯、食積等導致肝郁氣滯，膽汁瘀結，郁久化熱，中焦阻滯，通降失調，腑氣不通，進而形成少陽與陽明合病。本研究中的肝膽濕熱證為“胰癉”最常見的證型，癥狀表現(xiàn)包括：上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛，發(fā)熱口渴，口干口苦，身目發(fā)黃，黃色鮮明，呃逆惡心，心中懊儂，大便秘結或呈灰白色，小便短黃，倦怠乏力，舌質紅，苔黃膩或薄黃，脈弦數(shù)；治療方面宜清熱利濕、通里攻下。大柴胡湯原方主治少陽與陽明合病，具有和解少陽、內瀉熱結之功效。方劑中的柴胡疏肝理氣、長于開郁，黃芩清熱瀉火、善于泄熱，二藥相合，既可疏調肝膽之氣機，又能清泄內蘊之濕熱；大黃、枳實合用可內瀉陽明熱結，行氣消痞；白芍柔肝緩急止痛，又助枳實、大黃瀉熱通便；半夏燥濕和胃而通陽明。本研究在大柴胡湯原方中加用金錢草清熱除濕利膽，加強黃芩清熱瀉火之力；加用芒硝以咸寒瀉熱，與大黃相須為用，則峻下熱結之力增強；厚樸苦溫下氣，除滿消脹，助半夏、枳實行氣消痞；川芎為血中之氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣開郁；萊菔子尤善行氣消脹；甘草清熱解毒，緩急止痛，助白芍止痛之功效。縱觀全方，不僅能清熱利膽、祛濕退黃，還能有效峻下熱結、消除脹滿，故取得較好的臨床療效。本研究以ABP（中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證）患者為研究對象，結果顯示：采用清熱利濕通里攻下法，以復方大柴胡湯進行中西醫(yī)結合治療，可顯著縮短患者的腹痛時間、腹脹時間、首次排便時間，以及血、尿淀粉酶恢復正常水平時間；與單獨采用西醫(yī)治療相比，在整體療效、降低患者APACHE－Ⅱ評分、促進患者外周血白細胞恢復正常水平等方面的優(yōu)勢更為明顯。筆者另有研究證實，采用類似的中西醫(yī)結合方法治療ABP，也有助于促進患者血淀粉酶水平的下降［14］。

綜上所述，采用清熱利濕通里攻下法，以復方大柴胡湯聯(lián)合十二指腸鏡治療ABP（中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證）療效確切，在促進患者胃腸道功能恢復方面有明顯優(yōu)勢，可有效縮短病程，促進患者的康復，值得臨床推廣應用。

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