3種尿液指標檢測在造影劑腎病中的診斷價值＊

王海濱，石新慧，張 靜（解放軍總醫院第一附屬醫院檢驗科，北京 100048）

隨著各種造影技術的廣泛應用，在藥物性急性腎臟衰竭中，由造影劑引起的急性腎損傷已成為醫院獲得性急性腎臟衰竭的常見原因，也是增加患者病死率的原因之一。因此早期診斷、預防和治療造影劑腎病（CIN），降低CIN發病率尤為重要。本文通過對胱抑素C（Cys C）、尿N－乙酰－β氨基葡萄糖苷酶（NAG）及尿微量清蛋白（mALB）聯合檢測，探討3者在診斷CIN的臨床意義，進一步明確它們與腎功能損害的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年6月本院使用非離子型低滲造影劑進行血管造影、基礎腎功能正常且排除糖尿病的患者91例為研究對象，所有患者禁用腎毒性藥物。其中男50例，女41例，平均年齡（56.7±9.2）歲。所有患者分別于造影前24h內、造影后12、24、48h抽血檢測Cys C，尿NAG及mALB濃度。根據患者在造影后48h內是否發生CIN，分為CIN組和非CIN組。CIN組患者79例，其中男45例，女34例，平均年齡（57.9±8.4）歲，收縮壓與舒張壓分別為（131±10）、（85±7）mm Hg；非CIN組患者12例，其中男7例，女5例，平均年齡（54.3±7.6）歲，收縮壓與舒張壓分別為（134±12）、（84±8）mm Hg。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。CIN的診斷標準為造影劑注射后48h內，血清肌酐（Scr）上升幅度超過44 μmol／L或其絕對值較基礎水平上升超過25%，并能除外其他原因引起的腎功能損害［1］。

1.2 試劑與方法 所有待測者均于清晨空腹抽靜脈血5mL，離心分離血清后，－20℃保存待檢；尿液均為晨尿。Cys C測定采用膠體金免疫法，試劑盒由北京利德曼生化技術有限公司提供（生產批號102282 B）。尿NAG采用比色法檢測，試劑由九強生物技術股份有限公司提供（生產批號20110620）。mALB采用免疫比濁法，試劑盒由北京利德曼生化技術有限公司提供（生產批號007291 G）。檢測儀器均為日立7180生化分析儀。正常值參考范圍：Cys C 0.55～1.50mg／L，NAG 0.3～12.0U／L，mALB 0.49～2.05mg／dL。以正常值上界為臨界值，小于臨界值為陰性，大于或等于臨界值為陽性。以a為真陽性數，b為假陽性數，c為假陰性數，d為真陰性數，敏感性＝a／（a＋c），特異性＝d／（b＋d）。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各指標結果比較 91例患者中有12例發生CIN，發生率為13.2%，所有患者無明顯少尿、電解質和酸堿平衡紊亂。CIN組造影后12hCys C、尿NAG開始升高，24h達高峰，48h有所降低，但均高于造影前及非CIN組水平（P＜0.05）；mALB于造影后24h開始升高，48h有所下降，均高于造影前及非CIN組水平（P＜0.05）。非CIN組造影前后各時間點Cys C、尿NAG及mALB比較，差異無統計學意義（P＞0.05），尿素氮（BUN）、尿蛋白檢出陽性率（uPro）在兩組研究對象間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各指標結果比較（）

表1 兩組患者各指標結果比較（）

注：與照影前比較，aP＜0.05；與非CIN組比較，b P＜0.05。

組別 n Cys C（mg／L） NAG（U／L） mALB（mg／dL） Scr（μmol／L） BUN（mmol／L） uPro（%）CIN 組 12 造影前 1.19±0.22 11.30±2.70 1.84±0.26 96.70±14.304.30±2.20 0 12 造影后12h 2.38±0.37ab 16.90±2.10ab 2.04±0.38 101 .30±21.20 3.80±1.60 0 12 造影后24h 3.47±0.42ab 27.30±3.70ab 3.64±0.41ab 125.40±13.60 4.20±2.40 0 12 造影后48h 2.92±0.29ab 22.90±2.62ab 3.08±0.38ab 144.40±10.60ab 4.40±2.60 10非CIN組 79 造影前 1.22±0.31 10.70±4.20 1.79±0.33 99.60±10.60 3.80±1.60 0 79 造影后12h 1.32±0.37 11.90±2.10 1.91±0.27 102 .30±12.40 4.00±2.30 0 79 造影后24h 1.52±0.42 12.60±2.90 2.09±0.56 98.60±0.64 4.30±1.80 0 79 造影后48h 1.44±0.40 12.50±3.10 2.01±0.47 103 .50±16.30 4.10±1.90 0

2.2 3種指標單項檢測與聯合檢測的特異性及敏感性 以3種指標單獨作為診斷CIN的標準，其敏感性分別為60.0%，53.3%和66.7%，特異性分別為72.4%，69.7%和80.3%。這3種指標聯合檢測的敏感性和特異性顯著升高，分別為86.2%和85.0%。

3 討 論

造影劑引起腎損害的機制尚不十分清楚，目前普遍認為腎缺血、腎小管毒性是CIN的主要發病機制。因一般造影劑均為高滲性，濃度為1 400～1 800 mgI／mL，其含碘量高達37%，當高滲性的造影劑到達腎臟后，一方面可引起腎血管收縮，腎血流量減少，導致腎缺血；另一方面可使腎血流中紅細胞皺縮、變形、血黏度增高，使腎血流減慢、淤滯，發生腎缺氧性損傷。由于腎缺血缺氧，腎灌注不足，使腎小球濾過率降低，發生少尿。傳統的腎小管損傷指標包括尿NAG、mALB、β2－微球蛋白等，但這些指標大多會受到炎癥、性別、飲食、活動量或是尿液酸堿度等的影響，靈敏性及特異性稍差。故尋找敏感指標或進行聯合檢測對CIN的防治和預后具有指導意義。

Cys C是低分子量的非糖基化堿性蛋白質，是近年來發現的反映腎功能受損的良好指標。Cys C能夠自由通過腎小球濾過膜并在近曲小管上皮細胞重吸收和降解，并不重新回到血液中，同時腎小管也不分泌Cys C，在血液中濃度穩定，不受其他病理變化影響，腎臟是其惟一的濾過和代謝器官［2－4］。當腎小球有輕微的損傷時，Cys C濃度就會迅速升高，為腎功能損傷特別是輕微和受損早期病變中腎小球濾過率的變化提供了快速、精確而又簡單的指標［5］。有研究結果證實，Cys C的靈敏度、特異性明顯高于BUN、Scr，與mALB聯合檢測，可提高對腎損傷的診斷準確度［6］。mALB水平的高低能顯示腎臟損傷的程度，正常情況下在尿中水平甚微，當炎癥或免疫損傷時可導致mALB增加，已作為早期腎臟損傷的敏感指標應用于臨床［7－9］。尿NAG是一種細胞內溶酶體水解酶，腎組織特別是腎小管上皮細胞含有豐富的NAG，當腎小管受損時，其尿中NAG濃度升高且NAG水平高低與腎臟損傷程度密切相關［10］。

本研究發現，CIN組于造影后24、48h血清Cys C、尿NAG及mALB明顯高于造影前及非CIN組水平，組間比較差異統計學意義（P＜0.05），因此可作為協助診斷CIN的可靠指標。由于造影后8hCys C、尿NAG就開始升高，說明Cys C、尿NAG對診斷早期腎損傷比mALB更敏感。

在收集血液或尿液時，不能排除血液或尿液有輕微變異性，加之尿檢受體位、運動、泌尿系感染、高血壓、心功能不全、蛋白攝入量等諸多因素影響，檢測結果可出現假陽性、假陰性。因此僅靠一項檢測結果診斷CIN往往會導致部分患者漏診，且靈敏性、特異性都受到影響，因此有一定的局限性。本研究中3項指標聯合檢測敏感性提高到86.2%，特異性可達85.0%。可見Cys C、NAG及mALB聯合檢測，具有一定的互補性，可明顯提高CIN早期診斷的敏感性、特異性，值得臨床推廣使用。

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