不同類型血小板制劑的臨床輸注安全性分析＊

吳建君，宋娜麗，向仁雪，陳 敏，陳寒梅，李晨晨，吳春曦，李念恬，趙樹銘（第三軍醫大學西南醫院輸血科／中國人民解放軍重慶血站，重慶 400038）

血小板的生理功能主要為凝血作用。血小板輸注是預防和治療因血小板減少或血小板免疫缺陷所導致出血癥狀的主要措施之一［1］。血小板輸注時是否需要ABO相合一直是個長期爭論的問題。按照相關規定在臨床輸血中，血小板制劑應與ABO同型輸注。但在實際臨床血小板常規輸注中卻無需考慮ABO血型，其原因為：第一可供性。ABO同型血小板并不能保障充足供應，或在緊急情況下，患者ABO血型未知；第二避免血小板的浪費。血小板僅有5d的保存期，故常無法滿足ABO同型發放原則［2］。本文總結本院近5年臨床血小板使用情況，分析ABO次側不相合輸注血小板是否也能適合臨床運用。

1 材料與方法

1.1 材料來源 收集2009～2013年本院輸注血小板的住院患者，大部分為血液疾病患者。血小板由西南醫院輸血科（解放軍重慶血站）提供。

1.2 儀器 南格爾全自動血液成分分離機（NGL XCF3000，四川南格爾生物醫學有限公司）。Trima Accel全自動血細胞分離機（Caridian BCT，美國）。Fresenius全自動血液成分分離機（COM.TEC血細胞分離器，Fresenius Kabi Global，德國）。

1.3 血小板采集與制備 （1）單采血小板：全自動血液成分分離機采集，獻血者按照無償獻血健康要求標準進行采前篩查，合格后按照儀器操作說明書進行，采集結束后貼標簽、檢驗，血小板放入專用振搖箱保存備用，保存期5d。（2）手工濃縮血小板：將采集后的400mL全血置室溫保存，24h內制備血小板。制備前振搖30min，離心1 875 ×g，15min，溫度22℃，分出上層富含血小板血漿，將其放入血小板保存箱振搖解聚，次日再次離心277×g，6min，溫度22℃。分出上層血小板血漿，留下50～70mL血漿于血小板中。將制備好的手工濃縮血小板放入血小板專用振搖箱保存，等待檢驗結果合格后將4～6袋同型手工濃縮血小板匯集為一個成人治療劑量，再放入振搖箱保存備用，保存期1d。（3）冰凍血小板：二甲基亞砜（70mL，廠家：MAK－Chemie Medical GmbH，德國）在凈化工作臺內輕搖緩慢逐滴加入單采血小板溶液，加入速度小于1mL／min，終濃度5%，貼上冰凍血小板標簽，同時輕輕振搖，加完后將血小板平放在振搖箱中充分混勻30min，裝入盒子放入－80℃深低溫冰箱保存備用，保存期1年。冰凍血小板融化時動作輕柔，以免引起血袋破損。

1.4 觀察指標 觀察單采血小板、手工血小板、冰凍血小板的使用及輸注發生不良反應情況，其不良反應包括發熱、溶血、過敏反應。

1.5 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行統計學處理，計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本院5年間單采、手工及冰凍血小板共使用10 449 .8U，分別為8 720 .8U（83.46%），793U（7.59%），936U（8.96%）；與2009年相比，使用量逐年呈約10%速度增加，見表1。血小板ABO血型同型輸注為10 440 .8U（99.92%），次側不相合輸注為9U（0.08%）；發生輸血不良反應共7例，均為同型血小板輸注時發生；分別是發熱（體溫升高超過正常但小于1.5℃，中度發熱）4例，過敏反應（表現為局部皮膚瘙癢、紅斑）3例。有1例發熱反應為手工濃縮血小板所致，其余均為單采血小板制劑所致。血液疾病患者使用血小板占82.87%（2 239 .5／2 702 .5），93.26%為單采血小板（2 088 .5／2 239 .5），見表2。

表1 本院5年血小板制劑的臨床應用安全性分析

表2 本院2013年血小板的臨床使用情況（U）

3 討 論

血小板輸注時ABO相合與否一直是個長期爭論的問題［2］。血小板ABO主側不相合會減少血小板輸注的效果，降低輸血后血小板計數增加值；次側不相合輸注則與溶血性輸血反應發生相關［2］。一般情況下，我國要求血小板ABO同型輸注，對于單采血小板，可不考慮血型，優先考慮是否與受血者紅細胞血型相合［3］。血小板常規輸注不考慮ABO血型，具有可供性、避免血小板浪費等優點。但另一方面，非同型血小板輸注可能引發輸血不良反應，如急性溶血、發熱、同種異體免疫反應、炎癥。在臨床實際工作中，盡可能滿足同型血小板輸注的同時，臨床用血也可以采用其他變通方法，如次側不相合、洗滌、減少血漿水平等［4］。這些改良可使輸血不良事件的風險降到最低。

本院5年臨床使用的血小板主要為單采血小板8 720 .8U（83.45%），冰凍血小板936U（8.53%），手工濃縮血小板793 U（7.59%），輸注量呈逐年上升趨勢。2013年血液疾病患者血小板使用量占82.87%，而其他科室患者為少數。93.26%的血液疾病患者采用單采血小板輸注。近年來隨著臨床血小板需求增加，在增加單采血小板供應的同時，對部分無法及時發出的單采血小板制劑，在保存3d后進行冰凍保存。文獻報道冰凍血小板具有較好的止血功能，更適宜于出血及外科創傷患者的輸注［5－6］，臨床上應盡可能將冰凍血小板使用于此類患者。對于內科疾病特別是血液疾病的患者，適宜輸注單采血小板，在該類型血小板供應不足時，適當采集和制備手工濃縮血小板制劑，以保障該類患者血小板及時輸注［5－6］。

在10 449 .8U血小板輸注中，99.92%為ABO血型同型輸注，ABO次側不相合輸注僅9U（每例患者輸注1U）。共發生輸血不良反應7例，7例均為ABO同型輸注時發生，其中發熱反應4和過敏反應3例，有1例發熱反應為手工濃縮血小板制劑，其余均為單采血小板制劑。血小板輸注發生輸血不良反應有免疫性和非免疫性原因［7］。同型血小板輸注也可發生輸血不良反應，現在絕大多數血站ABO同型血小板輸注時未做血小板配型，而血小板表面存在復雜的血型抗原，如血小板特異性抗原（HPA1～16系，22個抗原）和相關抗原（ABO血型和HLA－A、B位點抗原），如果患者多次輸注或有妊娠史的婦女，其血清中可產生血小板抗體，會引發血小板抗原－抗體免疫反應，導致輸入的血小板被大量巨噬細胞破壞，血小板計數無法有效增高，有時反而會降低。目前，國際上無理想的血小板交叉配合技術，采用淋巴細胞毒試驗（LCT）做血小板交叉配合，仍有20%～25%的患者發生輸血不良反應，其原因是LCT技術不能檢出血小板特異性抗體，只能達到HLA配合。雖然同種免疫反應中HLA抗體發生率較高，但HLA抗體陽性中只有30%發生輸血反應，而其中多數患者HLA抗體是多特異性的。若HLA抗體較弱或血小板缺乏相應的HLA抗原，患者雖有HLA抗體也不一定會出現輸血反應；相反，血小板特異性抗體雖然發生率低，但導致血小板輸血反應的發生比HLA抗體更為常見。因此，理想的血小板交叉配合試驗應使HLA型和HPA型均達到配合［7］。

美國每年約9百萬濃縮血小板制劑應用于臨床治療，發生不良反應的風險約為1∶1 000～1∶3 000［1－2］。美國Rochester大學醫院對所有外科患者輸注ABO同型血小板，結果顯示ABO同型血小板輸注可減少外科手術患者的紅細胞輸注量，溶血和過敏輸血不良反應明顯減低，有益于患者康復。另一項研究也表明，ABO同型血小板輸注比ABO不同型血小板輸注產生更高的血小板計數增加值，即臨床輸注效果較好［8］。美國的一項調查表明，15%～20%接受非ABO同型的多次血小板輸注的白血病患者會出現嚴重的出血不良反應，而接受ABO同型血小板輸注患者僅5%發生出血不良反應，提示同型血小板輸注的安全性更好［9］。國外報道表明，ABO次側不相合血小板輸注可暴露受者與ABO血型不合的血漿，可發生急性溶血性輸血反應［2］。這種ABO次側不相合的血小板輸注多因A或B型供者中含有較高滴度的抗B或A抗體；O型血小板因可能含有高滴度的抗A或B抗體，輸給其他患者時也含有較高的風險。1996～2006年，美國食品藥物管理局統計有6次因輸注次側不相合血小板引起溶血死亡事件［2］。在ABO次側不相合的血小板輸注時，血小板保存介質中的抗A、B抗體是引起溶血性輸血反應的主要因素［10］。美國國立衛生研究院報道，對O型血小板供者采用凝膠卡法檢測血型抗體，其血漿滴度為1∶256定義為高滴度供者［11］。在中國，對于新生兒產前檢測，輸血工作者多認為O型孕婦血液抗體效價1∶64為高滴度［12］，但各地方有差異。對于獻血者，由于我國未常規進行抗體篩查，各地檢測數據還有望進一步評價。這種抗體滴度的巨大差異是否還有檢測因素之外的原因也有待進一步研究。在美國，對ABO次側不相合的血小板輸注的抗體安全滴度還未有正式文件制定［2］。在中國，臨床用血規范主張血小板以ABO同型輸注為原則。雖然認識到ABO不相合輸血可能發生不良反應，美國血庫協會等機構要求醫院應當制定ABO不相合血小板輸注的政策。更安全輸血合作的生物醫學組織（BEST）進行了一次國際調查，表明在提供ABO不相合血小板輸注方面存在明顯的臨床差異，在126個參加調查的單位中約19.4%缺乏文字性的ABO不相合血小板輸注政策［12］。在中國，因為血小板制劑的標準和劑量等與國外有一定差異，特別是部分單位手工濃縮血小板制劑未去除白細胞以及添加血小板添加液等［1，6］。大多數醫院臨床輸注采用的原則為ABO同型血小板輸注，仍有零星的輸血不良事件發生，雖然觀察表明在血小板輸注時仍有一定的輕微不良反應發生，且概率較低，臨床輸注仍有很高的安全性。對于我國手工濃縮血小板的臨床應用，有待進一步研究和規范其制備及ABO非同型臨床輸注規則。

目前，血小板制劑的供應主要有單采血小板、冰凍血小板和手工濃縮血小板。本院以單采血小板供應為主，手工濃縮血小板制劑為輔，隨著濃縮血小板制備采用自動化設備，其質量越來越好，臨床應用也更為安全，也節省了血液資源［1］。但我國手工濃縮血小板制劑的制備和保存還存在一定困難，今后應進一步開發和利用手工濃縮血小板制劑。

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