股神經阻滯復合喉罩全麻在老年患者膝關節置換術中的應用＊

趙邦術，劉新偉（重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016）

隨著人口老齡化的加速，嚴重類風濕性關節炎、骨性關節炎等膝關節病變的老年患者越來越多［1］。人工全膝關節置換術（TKR）是晚期膝關節病變患者的一種安全有效的手術療法，TKR能有效緩解疼痛，改善功能和提高生活質量，可獲得良好的長期療效。但TKR術創傷大，且患者多為老年人，常伴有高血壓、慢性阻塞性肺疾病等，各臟器功能處于衰退階段，對手術麻醉耐受性差。因此應尋求一種更適合老年患者TKR術的麻醉方法，以減少麻醉及手術的并發癥。股神經阻滯鎮痛效果確切，對呼吸、循環功能影響小。加強型喉罩（LMA）兼具面罩和氣管插管的優勢，對喉頭及氣管無機械刺激，對血流動力學影響小等優點。本研究將兩者結合應用于老年患者TKR術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～7月本院擇期行單側TKR患者40例研究對象，其中男14例，女26例，隨機分為股神經阻滯復合喉罩全麻組（T組），氣管插管全麻組（C組），每組20例。T組男6例，女14例，平均年齡（74.0±5.2）歲，體質量指數（23.9±1.9）kg／m2；C組男7例，女13例，平均年齡（73.4±6.9）歲，體質量指數（23.9±1.8）kg／m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡65～90歲，美國麻醉協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，體質量指數小于30kg／m2，首次單側TKR。排除標準：穿刺部位感染、凝血功能障礙、神經系統疾病、先天性神經肌肉疾病、不能正確理解疼痛視覺模擬評分（VAS評分）的患者。

1.3 麻醉方法 兩組患者入室后均常規監測左側袖帶血壓、心電圖、脈氧飽和度。開放靜脈，輸注復方電解質溶液。靜脈注射咪達唑侖0.02mg／kg，待患者鎮靜后，局麻下左側橈動脈穿刺，監測直接動脈壓。T組先在局麻下行患側股神經阻滯置管。采用Stimuplex－HNS12神經刺激定位儀和Stimuplex穿刺針，正確定位穿刺點后，刺激儀以起始電流1mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起股四頭肌收縮后，減小電流至0.3～0.5mA，如仍觀察到股四頭肌收縮，說明已達注藥點，回抽無血液，緩慢注入局麻藥液。局麻藥液選用1%利多卡因4mL＋0.375%羅哌卡因16mL，注入局麻藥液后置管固定。麻醉平面出現后，以依托咪酯1.5～2.0mg／kg、舒芬太尼0.3～0.35μg／kg、維庫溴銨0.05～0.06mg／kg行麻醉誘導置入LMA喉罩。在術畢時外接鎮痛泵行持續股神經阻滯鎮痛（PCNA）。鎮痛泵用藥為0.2%羅哌卡因，總量300 mL，負荷劑量5mL，背景輸注速度5mL／h，單次給藥劑量（Bolus）5mL，鎖定時間45min。C組以同樣誘導方式下行氣管插管，依托咪酯及舒芬太尼劑量同T組，維庫溴銨誘導劑量為0.08～0.10mg／kg。C組患者術畢時接靜脈自控鎮痛泵（PCIA）行術后鎮痛，鎮痛泵用藥為1%曲馬朵＋0.125%氟比洛芬酯，總量80mL，負荷劑量5mL，背景輸注速度1mL／h，Bolus 2mL，鎖定時間15min。C組患者在給予鎮痛泵負荷劑量前30min給予托烷司瓊2mg預防胃腸道反應。兩組患者術中均以1.5%～2%七氟醚吸入、丙泊酚0.03～0.05mg／kg·min、瑞芬太尼0.1～0.2μg／kg·min泵注維持，每40min間斷推注維庫溴銨0.02～0.03mg／kg。術中使用Narcotrend麻醉深度監測儀控制患者麻醉深度在常規麻醉狀態D2級（數值在37～46），根據患者麻醉深度的變化調整麻醉藥用量。

1.4 觀察指標 在麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、置喉罩（管）即刻（T2）、置喉罩（管）后3min（T3）、拔出喉罩（管）前（T4）及拔出喉罩（管）后3min（T5），記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧分壓（SpO2）值。記錄患者手術時間、麻醉時間、全麻用藥量、蘇醒時間（從停藥到患者呼之能睜眼時間）、拔管時間（從手術結束到拔除喉罩或氣管導管時間。拔管指征：患者完全清醒，呼之能應；咽喉、吞咽及咳嗽反射完全恢復；潮氣量和分鐘通氣量恢復正常；吸入氧濃度在40%時，SpO2≥96%；循環平穩。）及蘇醒期躁動情況（Riker鎮靜和躁動評分［1］SAS≥5分記為躁動）。隨訪患者術后8h疼痛VAS評分及術后咽喉疼痛情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者所需時間比較 40例手術麻醉均順利完成。兩組患者的手術時間和麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而蘇醒時間和拔管時間T組均短于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者所需時間比較（，min）

表1 兩組患者所需時間比較（，min）

注：與C組相比，aP＜0.05。

手術時間 麻醉時間 蘇醒時間 拔管時間C組組別 n 20 107 .1±7.7 136 .4±7.4 19 .7±5.9 23 .1±7.0 T組 20 106 .6±7.8 134 .6±7.1 10 .6±2.9a12.2±2.9a

2.2 兩組全麻藥用量及術后不良反應比較 T組患者使用丙泊酚（278.0±33.0）mg，瑞芬太尼（637.5±58.2）μg，維庫溴銨（5.3±0.8）mg，均明顯少于C組的（325.5±36.2）mg，（932.5±120.6）μg，（8.0±0.9）mg，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組發生蘇醒期躁動4例，術后咽喉痛5例，VAS評分大于4分6例；T組患者均無術后各種不良反應發生，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組各時段 MAP、HR值比較 兩組患者T1較T0的HR、MAP均下降（P＜0.05），但兩組間下降程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T2、T4、T5時段分別與T0比較，T組患者 HR、MAP均無明顯變化（P＞0.05），C組患者 HR、MAP均明顯升高（P＜0.05）。兩組間 HR、MAP在T2、T4及T5時點變化差異比較均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T3與T0比較 HR、MAP無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 兩組各時段MAP、HR值比較（）

表2 兩組各時段MAP、HR值比較（）

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mm Hg） C組 20 80.2±3.2 71.3±2.8b 91.9±4.1b 79.4±3.5 89.8±4.2b 86.0±3.5b T 組 20 80.0±3.0 70.9±2.9b 80.3±2.7a 79.3±2.6 82.3±2.7a 80.6±2.4a

續表2 兩組各時段MAP、HR值比較（）

續表2 兩組各時段MAP、HR值比較（）

注：與C組比較，aP＜0.05；與T0 比較，b P＜0.05。

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm） C組 20 76.1±6.9 68.8±6.2b 89.2±6.1b 75.7±6.7 90.2±4.2b 83.5±6.1b T 組 20 76.7±7.8 70.0±6.3b 76.6±6.5a 76.3±6.5 76.4±5.7a 76.0±6.6a

3 討 論

TKR能夠恢復患者的關節運動功能，提高患者生活質量［2］。但該手術創傷大，術后疼痛劇烈［3］，因老年患者心肺功能較差，對手術麻醉的應激承受能力明顯下降，麻醉風險高。傳統氣管插管全麻引起的心血管應激反應對老年患者是潛在的危險因素，特別是插管和拔管時，更易發生血壓升高、HR增快，從而增加心肌耗氧，加重心血管負擔，威脅老年患者的麻醉安全［4］。股神經阻滯麻醉無交感神經阻滯作用，對循環影響小，無尿潴留和胃腸功能障礙，同時有助于減少全麻藥用量，縮短蘇醒及拔管時間，降低蘇醒期躁動發生率［5］。股神經阻滯術后鎮痛效果確切，有利于術后早期功能鍛煉及功能恢復［6］。喉罩是一種新型喉上通氣裝置，喉罩置于咽腔，無需使用喉鏡暴露聲門，避免了喉鏡及導管對咽喉、氣管的刺激。喉罩置入后通過與患者咽部解剖吻合，密封呼吸道，可獲得滿意的通氣［7－8］。老年患者肺功能減退，抵抗力減弱，易出現呼吸道感染。氣管內插管可致氣道水腫，氣管和支氣管的纖毛活動減退或消失.削弱肺的保護機制。喉罩可避免對氣道的直接刺激和損傷作用，減少感染的發生［9］。

本研究將股神經阻滯聯合喉罩全麻應用于老年患者TKR中，與傳統氣管插管全麻比較，該麻醉方式降低了患者對手術麻醉的應激反應，減少全麻藥用量，縮短患者蘇醒及拔管時間，減少患者術后咽喉疼痛的發生率，減輕患者術后疼痛，從而降低了老年患者麻醉的風險，提高了患者的滿意度。因此，在老年患者TKR術中，應用股神經阻滯聯合喉罩全麻是一種更安全、更舒適的麻醉方式。

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