亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血小板參數與凝血4項水平及其臨床意義

鐘善傳，安江宏，陳金超，王愛娥，董鳳珍，王 麗，余上海（解放軍5醫院：.檢驗科；.腫瘤內科，安徽黃山 4504 ；.第二炮兵總醫院呼吸內科，北京 0088）

亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）是一種血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常，而促甲狀腺激素（TSH）水平輕度升高的狀態，臨床癥狀大多輕微或不具有特異性，其診斷標準為：FT3、FT4水平正常，TSH＞4.2uIU／mL。有報道認為亞臨床甲減是動脈粥樣硬化等心血管疾病的誘因，重度亞臨床甲減患者發生心血管疾病的概率明顯升高，近年更有研究表明亞臨床甲減是主動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素。另外，研究表明血液凝固性質的變化與心血管疾病的發生具有一定的相關性。近年來許多研究認為甲減患者血液處于低凝狀態，然而亞臨床甲減與凝血功能關系的研究目前罕見報道。本研究對亞臨床甲減患者血小板參數及凝血4項水平的變化情況進行探討，有助于闡明亞臨床甲減患者心血管疾病發病率升高的機制，并為臨床是否需要對亞臨床甲減患者進行治療提供一定的決策依據，有助于預防亞臨床甲減進展為臨床甲減及其相關并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍532醫院2011年3月至2013年3月健康體檢中心體檢人員90例為研究對象。以TSH水平10.0uIU／mL為臨界值將亞臨床甲減患者分為輕度亞臨床甲減組和重度亞臨床甲減組，并剔除TSH水平大于20uIU／mL的患者。輕度亞臨床甲減組30例（FT3、FT4水平正常，TSH：4.3～10.0uIU／mL），其中男15例，女15例，年齡35～75歲，中位年齡56歲。重度亞臨床甲減組30例（FT3、FT4水平正常，TSH：10.1～20.0uIU／mL），其中男14例，女16例，年齡37～74歲，中位年齡54歲。另外選取FT3、FT4、TSH水平均在正常參考范圍內的30例健康體檢者為健康對照組，其中男14例，女16例，年齡36～73歲，中位年齡55歲。3組研究對象的年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 儀器與試劑 發光免疫儀為瑞士羅氏公司生產的COBAS E411全自動電化學發光免疫分析儀，檢測試劑盒為羅氏公司產品。血細胞分析儀為BACKMAN COULTER LH500五分類細胞分析儀。血凝檢測采用SYSMEX CA－510全自動血凝分析儀，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（FIB）試劑為上海太陽生物公司產品。

1.3 檢測方法 所有研究對象空腹8h，清晨抽靜脈血3mL于含分離膠促凝管離心，電化學發光免疫分析法檢測FT3、FT4和TSH。乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）真空抗凝管采血，血細胞分析測定血小板計數（PLT）、血小板平均體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）等參數，所有標本在采血后1h內檢測完畢。凝血4項檢測：血液標本采用0.129mol／L枸櫞酸鈉1∶10抗凝，抽血后立即送檢并離心測定。

1.4 統計學處理 利用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，正態分布數據以表示，兩組間比較采用t檢驗；偏態分布數據以中位數和范圍表示，采用非參數秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal－Wallis檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

根據ANOVA檢驗，3組間PLT計數差異無統計學意義（P＞0.05）。與健康對照組及輕度亞臨床甲減組比較，重度亞臨床甲減組MPV及PDW升高，PT、APTT和TT時間延長，FIB升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；而輕度亞臨床甲減組PLT、MPV和PDW及凝血4項指標與健康對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組血小板參數及凝血4項測定結果比較（）

表1 3組血小板參數及凝血4項測定結果比較（）

注：與健康對照組比較，aP＜0.05；與輕度亞臨床甲減組比較，b P＜0.05。

組別 PLT（×109／L） MPV（fL） PDW（%） PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L）健康對照組 211.5±43.1 9 .91±1.49 16 .07±1.32 12 .00±0.6930.41±2.77 12 .16±1.94 2 .64±0.35輕度亞臨床甲減組 203.9±45.1 10 .10±1.31 15 .92±1.03 12 .37±1.26 30 .90±6.57 12 .39±1.35 2 .66±0.45重度亞臨床甲減組 222.0±46.7 11 .14±1.52ab 17.70±2.08ab 14.49±1.09ab 37.86±4.40ab 13.60±1.61ab 3.00±0.68ab

3 討 論

甲減是由于甲狀腺激素合成、分泌不足而引起的一種臨床綜合征。隨著研究深入和甲狀腺激素檢測方法的不斷改進，臨床發現一些患者無明顯甲減的癥狀和體征，血清FT3、FT4水平正常，但TSH水平輕度升高（＞4.2uIU／mL）。這時體內已存在甲狀腺激素合成和分泌不足，但由于代償性TSH分泌增多，使FT3、FT4水平保持正常，臨床癥狀一般較隱匿，即患者處于亞臨床甲減階段［1］。令人憂慮的是，每年約有3%～18%的亞臨床甲減患者發展為臨床甲減［2］。

關于亞臨床甲減是否需要采取臨床治療的問題已經爭論了20多年［3］。心血管系統是甲狀腺激素作用的重要靶標，對血液循環中甲狀腺激素的微小變化都十分敏感。有研究提示甲減是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素，并且甲減患者心血管疾病危險率的升高可能與高胰島素血癥和血脂障礙有關［4］。最近的研究指出，對于甲減患者及TSH水平大于10.0uIU／mL的重度亞臨床甲減患者，其發生心血管疾病的概率大大升高，導致心血管疾病的發病率和病死率均升高［5－6］。因此有研究者建議對TSH水平大于10.0uIU／mL的亞臨床甲減患者進行甲狀腺激素替代治療［7］。

近年來不斷有關于臨床甲減對凝血功能影響的報道，并且存在不一致的結論。有研究表明，甲減患者血小板粘附性下降，出血時間異常，凝血因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ和Ⅻ水平下降，以及VWF處于低活性狀態［8］。也有研究表明，甲減患者血液呈高凝狀態，PLT計數及凝血因子Ⅷ活性升高，而纖維蛋白溶解活性降低［9］。然而，亞臨床甲減患者PLT及血凝參數的改變情況目前尚未見詳細報道。本研究結果表明，重度亞臨床甲減患者PT、APTT和TT時間延長，提示血液處于低凝狀態，這與Gullu等［10］的研究結果相吻合。研究者認為甲減患者全身系統性蛋白合成減少，凝血因子的合成也相對減少，包括凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ等合成減少，從而導致PT、APTT、TT時間延長。本研究結果還顯示，重度亞臨床甲減組 MPV、PDW及FIB升高，這與Canturk等［11］的研究報道相吻合，提示甲減和重度亞臨床甲減患者血液呈高凝狀態。Gullu等［10］認為PT、APTT和TT時間延長是由于重度亞臨床甲減導致的全身系統性蛋白合成減少，其中包括凝血因子合成減少。當血液進入低凝狀態時，MPV和PDW升高，同時FIB升高，以代償性地提高血液的凝血功能。而當進展到臨床甲減狀態時，MPV和PDW升高不足以代償這種低凝狀態，此時PLT計數也升高［9］。亞臨床甲減的這種凝血功能紊亂狀態可能是導致心血管系統疾病如冠心病的誘因。

本研究結果表明，重度亞臨床甲減患者已開始出現凝血功能的變化，這可能是導致心血管疾病發病率升高的危險因素。因此，對重度亞臨床甲減患者有必要經臨床評估后進行治療，以降低亞臨床甲減患者發展為臨床甲減及發生相關并發癥的風險。

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