家庭自我護理理念在PICC置管的肺癌患者化療間歇期的臨床效果

劉 紅，劉喜萍，丁載巧（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所腫瘤中心，重慶 400042）

經外周靜脈穿刺中心靜脈（PICC）置管的運用減少了因反復淺靜脈穿刺給患者帶來的疼痛感及不適感，并防止由化療藥物的外滲導致皮膚及皮下組織的損傷，極大地改善了患者的生存質量。因此，其廣泛應用于腫瘤患者的臨床治療［1－2］。然而，PICC置管也存在如引發感染、靜脈炎等并發癥。肺癌患者存在治療時間長、間歇期住院、住院化療時間短、化療間歇期出院休養時間長等特點［3］。在患者住院期間，責任護士負責PICC置管的換藥、沖管及并發癥的防治。但在家休養期間對PICC置管的維護將成為一個很大的問題［4］。因此，PICC置管患者出院后的維護成為醫護人員及患者共同關注的問題。通過對患者有效的家庭自我護理培訓，能使PICC置管的肺癌患者在化療間歇期取得良好的臨床效果。故筆者設計本次研究，旨在進一步探討PICC置管的肺癌患者在化療間歇期分別采取家庭自我護理理念及首診醫院護理的臨床成效差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月至2012年5月收治的36例肺癌患者為對照組，其中男26例，女10例，年齡28～72歲，平均年齡（45.7±3.52）歲。選取本院2012年6月至2013年5月收治的34例肺癌患者為研究組，其中男25例，女9例，年齡30～68歲，平均年齡（43.4±2.15）歲。所有患者均經胸部CT、X線片及組織病理學活檢，確診為肺癌，診斷參照人衛第7版《外科學》教材中關于該病診斷標準。兩組患者在性別、年齡、穿刺靜脈、文化層次及腫瘤轉移等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發性或繼發性癡呆；攜帶PICC置管出院；出院時經檢查無PICC并發癥；化療間歇期一致；對本研究有所了解并自愿簽署同意書。

表1 兩組患者基線資料比較（n）

1.3 方法

1.3.1 PICC置管的維護 由培訓且熟練掌握置管技術的護士完成PICC置管工作，穿刺成功后經放射線檢查再次確認導管尖端的位置，確保無誤，并詳細記錄患者置管情況，內容包括患者基本狀況、穿刺過程、置管長度、穿刺點四周皮膚狀況、更換敷料及正壓接頭的時間安排等。之后責任護士通過口授、幻燈片播放、現場演示相結合的方法向患者及其家屬講解PICC置管的重要性、意義、要領、注意事項及常見并發癥的防治措施與方法。

1.3.2 并發癥診斷 由熟練掌握PICC技術的護士參照美國靜脈輸液護理學會（INS）制定的靜脈輸液護理實踐標準量表進行并發癥診斷。（1）靜脈炎：1級為穿刺點疼痛，表現出皮膚局部紅、腫等表觀癥狀；2級為穿刺點疼痛，伴有局部紅腫，且靜脈有條索狀改變；3級為穿刺點疼痛，除局部紅腫，靜脈有條索狀改變外，可觸摸到硬結。（2）滲出：是指由于輸液管理疏忽導致藥物或溶液進入周圍組織，按照患者所表現出的最嚴重臨床癥狀進行分級。（3）感染：抽取導管出口少量血液或分泌物進行實驗室檢查，發現細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體的生長，局部感染表現為導管入口處紅腫、硬結、出膿，面積在2cm內。（4）導管阻塞：輸液速度過慢或停止，無法抽到回血或進行沖管。（5）血栓形成：術肢出現腫脹，肌肉酸痛，行血管B型超聲檢查證實有血栓形成。（6）導管脫出：注液過程中連接翼與導管連接處出現藥液外滲。（7）皮膚過敏：患者局部皮膚出現過敏樣變化，表現為局部瘙癢、刺痛，且有大面積的丘疹。

1.3.3 護理培訓 （1）研究組患者于化療間歇期采取家庭自我護理，由責任護士對選擇居家護理的患者及家屬情況進行全面評估，確定培訓時間和地點。護士先采取通俗易懂的語言向患者介紹PICC置管護理的基礎理論，內容涉及PICC換藥的環境要求、皮膚消毒要領、敷料貼膜更換步驟、封管液的配合方法、封管及沖管技術、正壓接頭技術及換藥時機的把握等內容。其次，由護士統一安排時間，由患者和家屬共同組成見習小組開展操作技能培訓，護士通過現場示范向其介紹操作流程，并鼓勵患者家屬隨時提出疑惑并予以解答。待家屬了解整體操作流程后，督導家屬開展PICC護理相關操作，每次操作時均由護士從旁指點更正，并及時給予適當的鼓勵和支持，以提高家屬自我護理的信心及成就感。患者出院后，責任護士備齊PICC護理所需的材料，并根據臨床經驗及臨床規范讀本羅列出PICC換藥程序表、觀察表及化療間歇期護理時間表，同時叮囑出現突發事件的有效應對策略，雙方交換聯系電話，以便及時溝通聯系。待患者下次來院行化療時，要求家屬再次現場行PICC置管護理，并給予有關注意事項的強化及斧正。（2）對照組患者采取首診醫院常規的護理模式，患者出院當天，由責任護士告知患者定期復診時間，并按期來院進行臨床護理。患者于住院期間接受專職護士對PICC導管的相關護理及健康教育，并注意對有關并發癥的臨床觀察，出院時發放化療間歇期護理時間表，告知患者定期來院就診的具體時間，同時雙方互留聯系方式，方便定期隨訪。

1.3.4 質量控制及內容觀察 兩組患者出院當天均分發知情同意書，內容涉及護士每周對兩組患者開展電話隨訪，及時評估患者的動態病況，對于異常者增加溝通頻率，并給予必要的指導和幫助，必要時需立即返回醫院開展護理。在隨訪期間對每位患者均建立檔案，內容包括患者的基線資料、換藥時間、換藥頻率、相關觀察項目及癥狀等，并根據患者在電話隨訪中所表述的內容進行記錄，同時患者再次復診時對上述內容進行核實確認。

1.4 觀察項目 記錄兩組患者并發癥發生率、導管留置時間、護患電話溝通次數、貼膜更換次數、封管沖管次數及正壓接頭更換次數。

1.5 統計學處理 利用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以作為統計描述，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率作為統計描述，采取χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者化療間歇期并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組護患電話溝通頻率及導管護理情況比較 兩組在電話溝通頻率及導管護理情況方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者化療間歇期并發癥發生率比較

表3 兩組護患電話溝通頻率及導管護理情況比較（）

表3 兩組護患電話溝通頻率及導管護理情況比較（）

組別 n 電話溝通頻率（次／人）留置時間（d）更換貼膜次數（次）沖管及封管次數（次）更換正壓接頭次數（次）研究組 34 17.85±0.35 120.13±2.18 20.65±1.15 18.69±2.71 14.25±1.10對照組 36 14.59±0.16 118.32±2.03 23.82±1.36 19.24±2.93 13.89±0.97

3 討 論

化療是肺癌患者常見的治療手段，而PICC置管是藥物進入體內的重要途徑，由于PICC在人體內的留置時間較長，極易發生血管內皮細胞損傷導致機械性靜脈炎及導管內血栓的形成，進而引起血源性感染。這不僅會增加患者醫療花費，更會增加治療難度，加重患者生理痛苦。據文獻報道［5－6］，大多數肺癌患者于化療間歇期，由于自身無菌觀念較差，不規范的日常生活，極易誘發置管處的局部感染，同時還會因患者個體因素出現接觸性皮炎。而任何因素所誘發的置管失敗，均會進一步加重患者的負性情感，降低患者的治療依從性。隨著現代醫療模式理念的更替，居家自我護理模式逐漸引起患者及醫務人員的廣泛重視，使得傳統的護理模式由醫院轉向家庭，在大大方便患者的同時，還能有效調動患者及家屬的主觀能動性，降低既往錯誤行為導致的并發癥，最終提高患者生活質量［7］。因此，提供一項科學、有效、安全的護理方案對于PICC置管患者而言，具有極其重大的臨床意義。

感染是PICC置管后最常見的并發癥，由于腫瘤患者機體免疫力低下，再加上化療藥物的毒性作用，嚴重破壞患者的自身防御系統，增加病原菌感染概率。患者常表現出紅腫熱痛等臨床癥狀，經局部組織檢查可發現病原菌生長。針對這類癥狀，護士著重向患者介紹無菌觀念的重要性，叮囑患者定期換藥，一旦察覺到寒戰、高熱后，應及時來院就診，并根據致病菌培養結果開展針對性給藥。兩組感染患者均遵醫囑給予抗生素軟膏外敷處理后，病情均有所好轉，不影響置管的使用。由于腫瘤患者血液處于高凝狀態，導管作為一種異物進入體內，極易誘發大量的血小板聚集形成血栓［8］。血栓完全堵塞或部分堵塞導管，會引起患者穿刺側手臂出現疼痛、腫脹、皮溫下降。兩組各出現1例血栓患者，經血管B超造影后顯示腋靜脈血栓，及時給予拔管處理，并行介入治療。因此，患者在每次輸液前，應事先回抽血液以檢查導管是否通暢，同時還要保證正確的封管技術達到有效的抗凝作用。本次研究發現兩組患者各出現1例導管堵塞，研究組是由于居家護理過程中，家屬對操作方法不熟悉而導致。對照組是由于患者于第4化療間歇期未及時來院換藥沖管所致。因此，護士要在每次電話隨訪時，提示患者可能忽視的細節問題，并指導家屬進行操作手法的復述，以強化其對有關操作內容的了解及熟悉度。研究組發生1例導管脫出，是由于患者于上下班途中未保護好導管外露部分，在關車門時用力過猛導致導管脫出，經電話溝通后，護士指導患者用無菌敷料按壓并及時來院就診，由于導管脫出部分較長影響化療而予以拔除。這提示護士需做好規范、全面的健康宣教，提高患者對PICC導管的認識，避免不必要的意外發生。

由于大多數患者于夏天給予置管操作，大量的汗液分泌再加上敷料的纏繞會導致皮膚過敏現象的發生。經電話溝通后，指導患者及時來院就診，局部給予呋喃西林藥液濕敷，并用無菌紗布覆蓋，并叮囑患者回家后繼續按此方法處理，2周后皮膚不良反應消失，不影響導管的繼續使用。護士在電話隨訪中，應仔細傾聽患者主訴，對于存在皮膚不適感的患者，指導其及時來院就診。以上兩組患者并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這表明居家自我護理模式與首診醫院護理效果相當。

綜上所述，對于行PICC置管的肺癌患者，于化療間歇期引入家庭自我護理理念相較于首診醫院護理，其臨床效果相當，并能提高患者的自我護理能力，值得在臨床上進一步推廣。

［1］柏興華，蘇蘭若.肺癌患者化療間歇期經外周靜脈置入中心靜脈導管不同護理方式的效果比較［J］.護理研究，2009，23（7）：565－569.

［2］葛利越，葉海瑛，李娟.腫瘤患者PICC相關感染因素分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2010，25（21）：1960－1962.

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［4］李靜，田麗，郝莉，等.PICC專科護理門診實施效果評價［J］.中國護理管理，2013，13（8）：79－81.

［5］馬新娟，張艷華，李天怡，等.PICC置管規范性管理在血液病患者中的應用［J］.中國護理管理，2011，11（10）：70－71.

［6］楊方英，吳紅娟，張美英，等.問題管理對腫瘤患者PICC主要并發癥的影響［J］.護理學報，2009，16（23）：33－36.

［7］聞曲.PICC臨床應用中的安全隱患及管理現狀［J］.護理學雜志，2013，28（14）：6－8.

［8］邢雷，孔令泉，厲紅元，等.乳腺癌患者攜帶PICC化療并發PICC相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討［J］.中國腫瘤臨床，2011，38（19）：1223－1226.