壞疽、重癥膽囊炎腹腔鏡兩孔膽囊切除策略

嚴順新　仲召文　何文亮

【摘要】 目的：在膽囊病變急性發作致膽囊壞疽、重癥膽囊炎情況下，探討腹腔鏡兩操作孔下膽囊切除的處理策略。方法：四步法進行壞疽、重癥膽囊切除：先行膽囊與周圍粘連的分離，了解Calot三角關系或重要內容行程；再行膽囊減壓，抽吸全部液體性內容；近哈氏袋切開膽囊管周漿膜，用吸引器刮吸膽囊管，致膽囊管和膽囊動脈顯露；最后近膽囊壁快速電切分離膽囊床，紗布填壓膽囊床及止血。結果：35例患者均成功在兩操作孔下完成膽囊切除手術，有5例行膽道造影術，3例行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術，術中出血30～650 mL，時間50～130 min。結論：急性壞疽、重癥膽囊炎行腹腔膽囊切除手術具有操作難度，表現為膽囊高度充血水腫、腫大積液、易出血和解剖不清，與普通LC術方式上有異常；因重要解剖膽囊管只是輕中度炎癥感染，故對有經驗的腹腔鏡操作者，盡管膽囊存在重癥感染，仍可行兩操作孔腹腔鏡膽囊切除術。

【關鍵詞】 壞疽重癥性膽囊炎； 兩操作孔； 腹腔鏡膽囊切除術； 策略

【Abstract】 Objective： An acute attack of cholecystopathy can cause gallbladder abscess or gangrene， to discusses the strategies for treatment of inflammatory infection of severe acute cholecystopathy through two operation holes. Method： There were four steps in LC. The first step was to separate cholecyst from the adhesions around to have a preliminary understanding of Calot triangle or important content， when the cholecyst was under tension. Then， an artificial window to be opened in the cholecyst wall， and a pressure-relief aspirator to be placed into it to aspirate all the liquid content. The third step was to cut the serosa of the cystic duct near the Hartmanns pouch， and to use an aspirator to aspirate the cystic duct until the cystic duct and the cystic artery reveal. The fourth step was to separate the cholecyst bed by electrotomy near the cholecyst wall quickly， and to press immediately the cholecyst bed with gauze. The last step was to stop bleeding from top to bottom. Result： All 35 cases of cholecystectomy through two holes were successful. 5 cases were under cholangiography. 3 cases were operated together with Choledochoscope Choledocholithotomy. During the operation， bleeding was 30-650 mL， time was about 50-130 minutes. Conclusion： The operation of cholecystectomy of suppurative and serious cholecystitis is different from normal LC in the aspects of method and program， in expression of high swelling， lard-bucket， esay bleeding， blurring of anatomy. The inflammatory infection of cystic duct is moderate. Although it may cause severe infection， for an experienced laparoscopic operator， cholecystectomy with laparoscope can be used.

【Key words】 Suppurative and serious cholecystitis； Two operation holes； Cholecystectomy with laparoscope； Strategy

First-authors address： The Centre Hospital of Shuyang County in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.051

沭陽縣中心醫院普外科常規兩操作孔行腹腔鏡膽囊切除術多年，2007年11月-2013年6月，對35例壞疽、重癥膽囊炎患者，在兩操作孔下行腹腔鏡膽囊切除術，手術方式與普通LC迥異（膽囊動脈硬化致膽囊壞疽不在本列），具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，女21例，男14例，年齡35～76歲，發病時間3 d以內19例，3～7 d 13例，超過7 d 3例；血白細胞異常升高達22例，肝功能異常35例。術前常規檢查示無手術禁忌證。肝膽管超聲檢查：膽囊腫大積液35例，膽囊壁充血水腫壁厚3～6 mm 26例，>6 mm 9例，最厚達10 mm；結石嵌頓膽囊管27例，膽總管結石梗阻3例，原因不明者5例。

1.2 手術方式 麻醉、手術體位及手術者站位與常規LC相同，腹部操作器械穿刺孔位置在劍突下和右墨氏點外下方3～4 cm處；手術者兩人，主刀者手持腹腔鏡和劍突下操作器械，一助操作右側腹操作器械。術中見：膽囊部分顯露26例，完全包裹9例；膽囊輕度粘連3例，大范圍粘連32例；重癥化膿性膽囊炎18例，壞疽性膽囊炎17例。分四步進行膽囊切除。第一步，在膽囊高張力下，先行膽囊與周圍粘連的分離；初發病員膽囊多呈易分離的炎性粘連，對反復發作，大網膜與膽囊發生瘢痕粘連，或與十二指腸球部粘連，分離時需緊貼膽囊壁進行；解除粘連后，初步了解Calot三角關系或重要內容行程。第二步，膽囊全貌顯露后，于膽囊底體結合部前側人工開窗置入吸引器對膽囊減壓，抽吸全部膽囊液體性內容，如膿液較稠，可用生理鹽水沖洗1～2次。第三步，提起哈氏袋顯露膽囊管、肝膽總管，近哈氏袋切開膽囊管漿膜，用吸引器刮吸膽囊管，致膽囊管和膽囊動脈顯露。分離后見膽囊管輕度炎癥26例，中度炎癥9例，未見膽囊管破裂（Mirrizi綜合征），膽囊動脈輕度水腫。第四步，近膽囊壁快速電切分離膽囊床，亦可在切開膽囊近肝膽囊漿膜后，用吸引器邊刮撥邊分離膽囊床，膽囊分離下來后立即用紗布填壓膽囊床。取出膽囊后，逐漸向下翻折填壓紗布，吸引器由上向下吸出膽囊床滲血，在良好視野下用較正常高1.5～2.0倍電壓電凝止血。術后肝下常規留置引流管從右上腹Trocar引出。

2 結果

35例患者膽囊底體哈氏袋有重癥感染表現，膽囊管呈輕中度炎癥；所有病例均在兩操作孔下成功完成膽囊切除手術，5例行膽道造影術，3例行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術，術中出血30～650 mL，時間50～130 min。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除成為膽囊良性疾病的金標準已10余年[1]，但壞疽、重癥膽囊炎列入困難型腹腔鏡膽囊切除術[2]，主要原因是膽囊高度充血水腫、膽囊與周邊組織粘連、重要解剖結構Calot三角不易識辨、膽囊床出血較多、手術時間較長等，嚴重制約著該類手術的開展[3]。沭陽縣中心醫院研究此類膽囊大體病理后，根據手術中實際情況對手術方式進行了與普通LC完全不一樣的調整，發現盡管存在化膿性壞疽性膽囊炎，依然可通過兩操作器械進行腹腔鏡膽囊切除術[4]。

3.1 化膿壞疽性膽囊炎的大體病理標本分析 感染或結石致膽囊管或膽總管梗阻是本病發生的基礎，表現為膽囊高度充血水腫、膽囊積液、Calot三角不易識辨、膽囊內外化膿性感染、血供障礙[5]；臨床上表現病變膽囊與周圍組織、器官粘連，膽囊壁厚重，膽囊管呈短胖粗致解剖困難，膽囊床組織脆性嚴重，致膽囊輕易被撕脫或肝被撕裂，出血后止血十分困難[6]。盡管膽囊重癥炎性表現，但膽囊管只有輕中度炎癥、膽囊動脈未出現明顯易破裂表現。

3.2 應變策略

3.2.1 解除膽囊粘連，理清Calot三角 大網膜具有包裹炎癥病灶的能力，化膿或壞疽性膽囊炎自然被包裹，分離粘連是第一步。此類粘連又分為初次發作性炎性粘連和粘連后繼發感染兩種情況，膽囊體部多被大網膜粘連，而哈氏袋則多被十二指腸球部粘連，手術中從上及下、從膽囊床邊漿膜肝臟臟面向下，此時重要的解剖特征是膽囊壁多“堅硬”而大網膜質地軟，切斷大網膜截面可見脂肪翻出，而分離誤進膽囊壁中時可見水樣液體滲出、出血較多[7]。此時分辨大致膽囊管、肝膽總管的行程和走向，注意識別肝右肝管的走向或右肝臟面橫裂，粘連創面的確切止血保證視野清晰。

3.2.2 膽囊開窗減壓以利提牽膽囊壁 膽囊管或膽總管梗阻導致膽囊高度充血水腫、膽囊壁厚重，有的厚達10 mm，普通抓鉗無法抓持；但膽囊在減壓后，膽囊可自縮折皺以利抓持。膽囊漿膜水腫重而脆性增大，膽囊漿膜常被抓破增加出血或抓持困難。

3.2.3 膽囊管起始段的識別和膽囊管的分離 此部解剖清楚與否是此類腔鏡手術成功的重要標志之一。高度充血水腫的膽囊使膽囊頸的解剖變成“短胖粗”，正常LC在膽囊管的中段切開膽囊管漿膜，但此時膽囊壁水腫肥厚，如厚達10 mm，則膽囊管向膽總管近端相對縮短了5～10 mm，而膽總管漿膜水腫向外膨脹，兩方因素加重表現膽囊管“短胖粗”[8]。因此在緊貼哈氏袋切開膽囊管前側后周漿膜至哈氏袋兩側上方2 cm處，此部水腫較重，組織不易識別，但用吸引器頭端在膽囊管上刮撥，邊吸引邊分離，可同時吸除滲血和水腫滲液，亦可吸去膽管上碎裂的脂肪組織，使膽囊動脈顯露出來，并用吸引器貼膽囊管、動脈的內側（肝總膽管外側）脂肪中前后對穿，從膽囊管外后側見到吸引器頭部穿出。采取吸引器刮撥力度輕巧、反復回蕩浮吸方式，未見損傷膽囊動脈及膽囊管而增加手術操作。

3.2.4 在正確的膽囊壁解剖層分離膽囊床和紗布填塞止血 膽囊壁的高度充血水腫致膽囊床肥厚、組織脆性大，早期多次發生膽囊被助手從肝臟上撕下來，或用吸引器頭端刮撥時輕松刮下來[9]，但膽囊床出現非常多的廣泛滲血無法電凝止停，一度致使此類手術推廣受到限制。經對膽囊標本研究后發現，膽囊床解剖層次有誤，即未進入高度水腫膽囊床的脂肪層中（膽囊壁與肝臟之間應存在菲薄的脂肪）。后期手術時緩慢進入此層后不但出血明顯減少，手術止血時間同樣縮短。當然，如遇到膽囊從膽囊床上撕下，立即用紗布折成團簇狀填塞膽囊床并抵壓約10 min（利用紗布自身的止血效應）；將膽囊取出，解剖膽囊管、膽囊哈氏袋，勘查有無損傷右肝管或肝膽總管。再次進入腹腔吸盡積血后（反復沖洗能減少血液對光的吸引、增加視野清晰度），兩操作器械改為吸引器和電凝鏟，電凝電壓調高為正常的1.5～2.0倍，由上及下吸引器邊吸引邊電凝止血，紗布逐步向下翻折。對出血量大的出血點如不能止血，取小塊可吸引紗布折疊壓迫出血點，即用“康派特”生物凝膠噴涂紗布并固定，止血效果顯著可靠。對照開始的12例和后期的23例，后期的出血少、手術時間較前縮短。

此類手術中Calot三角的解剖和膽囊床的止血是此手術成功的關鍵步驟，如何將膽囊管、膽囊動脈及肝總管、膽總管（或右肝管）解剖出來及采取何種有效措施對膽囊床止血，成為此類手術不能實施的瓶頸，也是普外科醫師腹腔鏡技藝進展中的攔路虎。筆者從98年開始LC，近16年來術中除意外膽囊癌、膽管癌、門靜脈右支損傷而中轉5例外，未有其他原因導致的中轉開腹，且LC多實行兩孔操作，右上腹瘢痕粘連下LC術是筆者又一個亮點[7]。因此，盡管面臨重癥膽囊炎，近10年來筆者均盡可能大地實施LC而非膽囊造瘺術。當然，重癥膽囊炎下，膽囊管僅有中輕度感染術中不易損傷膽囊管、膽囊動脈不因炎癥感染而變得容易破裂也是LC能夠成功的隱性因素[10-12]。

綜上所述，對經驗豐富的腹腔鏡手術者，可實施兩操作孔下重癥膽囊炎LC術。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-13） （本文編輯：王宇）