絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標(biāo)變化分析

楊娟　談敏　胡群力

【摘要】 目的：了解絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者骨代謝指標(biāo)變化。方法：2型糖尿病腎病患者依據(jù)骨密度分為36例合并骨質(zhì)疏松的患者及34例骨密度正常患者，對(duì)照組為2型糖尿病未達(dá)到腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，分別測(cè)定鈣、磷、堿性ALP、PTH、PINP和β-CTX以及25-OHD。結(jié)果：糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松組及糖尿病腎病骨量正常組的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明顯高于糖尿病無(wú)腎病組（P<0.05或P<0.01）；糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松組及糖尿病腎病骨量正常組的血25-OHD均明顯低于糖尿病無(wú)腎病組（P<0.05或P<0.01）；血磷、血鈣測(cè)定各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：絕經(jīng)后婦女2型糖尿病腎病患者ALP、PTH升高，PINP、β-CTX為骨質(zhì)疏松敏感指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎病； 骨質(zhì)疏松； 骨代謝指標(biāo)

2型糖尿病是常見的代謝性疾病，隨著病程的進(jìn)展常合并多種慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病，腎臟損害易造成骨代謝紊亂。本研究使用雙能X線骨密度儀測(cè)定2型糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝指標(biāo)，并與2型糖尿病無(wú)腎病患者進(jìn)行對(duì)比，了解2型糖尿病早期腎病患者是否已存在骨量減少或骨質(zhì)疏松。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院就診的2型糖尿病腎病女性患者依據(jù)骨密度分為36例合并骨質(zhì)疏松的患者（A組）及34例骨密度正常患者（B組），年齡53～85歲，絕經(jīng)1年以上，均無(wú)原發(fā)性肝腎疾病及其他影響骨代謝的疾病和因素；對(duì)照組為2型糖尿病無(wú)腎病組33例（C組），三組的年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、絕經(jīng)年限比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（uACR）結(jié)果，uACR<300 mg/g為糖尿病無(wú)腎病組，uACR>300 mg/g為糖尿病腎病組，骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨密度（BMD）在青年成人平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（S）以上者為正常；若在平均值的-1S和-2.5S間者為骨量減少；若低于-2.5S者為骨質(zhì)疏松。

1.2 方法

1.2.1 所有受試者骨密度測(cè)定采用本院內(nèi)分泌科美國(guó)GE公司LUNAR Prodigy雙能X射線骨密度儀（DEXA）檢測(cè)，骨質(zhì)疏松采用國(guó)際WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 所有受試者均進(jìn)行血鈣、血磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺素（PTH）的測(cè)定。骨代謝的生化指標(biāo)測(cè)定，其中包括反映骨形成的生化指標(biāo)I型前膠原氨基末端前肽（PINP）和反映骨吸收的指標(biāo)β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）以及25羥維生素D（25-OHD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組及B組的血ALP、PTH、PINP及β-CTX均明顯高于C組（P<0.05或P<0.01）；A組及B組的25-OHD均低于C組（P<0.05或P<0.01）；血磷、血鈣測(cè)定三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

在糖尿病患者中骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和骨折風(fēng)險(xiǎn)均有明顯增加，隨著糖尿病的病程進(jìn)展，腎臟損害也易造成骨代謝紊亂，骨代謝異常有助于了解骨質(zhì)變化，比骨密度變化更敏感[1]。測(cè)定糖尿病腎病患者的骨代謝指標(biāo)有助于了解該類患者的骨質(zhì)變化規(guī)律，本文就這一問(wèn)題進(jìn)行臨床分析。

有研究結(jié)果顯示，糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與年齡、性別、病程、胰島素水平、糖化血紅蛋白、糖尿病腎病、1，25-（OH）2D3水平等多種指標(biāo)都有一定相關(guān)性[2-3]。在本研究中，糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松組及骨量正常組的PTH均明顯高于糖尿病無(wú)腎病組，而1，25-（OH）2D3均低于糖尿病無(wú)腎病組，與高明等[4]的報(bào)道一致，其原因可能有：（1）2型糖尿病腎病患者的鈣、磷代謝紊亂較輕，在腎功能不全早期一般不會(huì)出現(xiàn)高磷血癥，腎小球?yàn)V過(guò)率低于正常的20%～30%時(shí)才會(huì)因腎臟排磷的失代償而引起高磷血癥，刺激甲狀旁腺分泌過(guò)多的PTH，PTH具有促進(jìn)骨形成及骨吸收，增加骨轉(zhuǎn)換的作用，PTH增高可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)[5]，在多重因素的共同作用下，輕度代謝紊亂對(duì)骨密度的不利影響可能會(huì)被掩蓋或抵消。（2）腎臟病變時(shí)過(guò)多的PTH會(huì)刺激破骨細(xì)胞的分化增殖，釋放大量的IL-6。（3）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的主要病因是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和1，25-（OH）2D3缺乏，而2型糖尿病腎病患者血1，25-（OH）2D3較低，低PTH水平是骨轉(zhuǎn)換降低是獨(dú)立的影響因子[6]。

（4）胰島素受體存在于成骨細(xì)胞，且胰島素可促進(jìn)PTH、1，25-（OH）2D3、胰島素樣生長(zhǎng)因子I等對(duì)成骨細(xì)胞的作用，使其活性增加。因此糖尿病患者可能存在PTH代償性增高。

血清中的堿性磷酸酶有部分來(lái)源于肝臟，部分來(lái)源于骨組織，由于堿性磷酸酶是同工酶，故對(duì)骨組織缺乏特異性和敏感性。所以單純應(yīng)用血清鈣、堿性磷酸酶等經(jīng)典的骨代謝生化指標(biāo)檢測(cè)骨轉(zhuǎn)化情況，存在特異性差及敏感性低的特點(diǎn)。骨代謝生化指標(biāo)β-膠原降解產(chǎn)物、I型前膠原氨基末端前肽（PINP）在骨質(zhì)疏松癥中較骨密度、血清鈣、磷和堿性磷酸酶等變化敏感。

正常情況下I型膠原被降解甚微，血中含量很少，病理刺激使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，大量降解I型膠原。I型膠原羧基末端是I型膠原降解所釋放出的含有8個(gè)氨基酸序列的小肽片段，只存在于I型膠原氨基末端肽，與其他膠原沒(méi)有交叉反應(yīng)，是特異性骨吸收指標(biāo)[7-8]。骨代謝生化指標(biāo)敏感性高于骨密度變化，是由于骨代謝生化指標(biāo)反映的是骨組織細(xì)胞水平的變化，可提供骨形成和骨吸收的動(dòng)態(tài)信息，較骨密度反映的骨形態(tài)的質(zhì)量變化要敏感，具有特異性及敏感性高，受外界因素影響小等優(yōu)點(diǎn)，可作為骨質(zhì)疏松癥早期診斷、預(yù)測(cè)骨折發(fā)生率、選擇抗骨質(zhì)疏松治療的個(gè)體化方案，并進(jìn)行藥物療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)[9]。endprint

β-膠原降解產(chǎn)物是由成熟I型膠原部分降解所產(chǎn)生，內(nèi)含完整的I型膠原C末端肽中的第15～22個(gè)氨基酸，其中天冬-時(shí)氨酸殘基肽鏈之間在體內(nèi)有由α位向β位轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，所形成β異構(gòu)氨基酸序列稱為β-膠原降解產(chǎn)物。正常情況下I型膠原被降解量極微，血中含量很少，當(dāng)人體內(nèi)骨吸收上升時(shí)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，大量降解I型膠原從而形成c末端肽，進(jìn)一步降解為β-膠原降解產(chǎn)物入血，通過(guò)腎臟排出體外，可造成血和尿中β-膠原降解產(chǎn)物濃度升高，因此測(cè)量血清中β-膠原降解產(chǎn)物是評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收最有價(jià)值的方法之一[10]。盡管骨密度是反映骨質(zhì)改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低，不能早期反映骨代謝的變化[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者血清中的β-膠原降解產(chǎn)物含量在糖尿病腎病骨質(zhì)疏松組明顯高于正常組，表明隨著骨量下降而骨吸收明顯增強(qiáng)，較骨密度更為敏感，與以往報(bào)道相一致[12-13]。

糖尿病腎病及骨質(zhì)疏松均是糖尿病的常見并發(fā)癥，本研究就糖尿病腎病患者的骨密度及骨代謝指標(biāo)的變化進(jìn)行分析，PINP、β-CTX可為骨質(zhì)疏松敏感指標(biāo)，為臨床提供指導(dǎo)，本文病例有限，仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Recker R R，Marin F，Ish-Shalon S，et al. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsisies and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis[J]. J Bone Miner Res，2009，24（8）：1358-1368.

[2]石莉，郭琦，程棟.2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松及骨量減少的早期診斷研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2013，10（2）：37-39.

[3]秦子琈，徐有俊.老年骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2011，8（34）：31-33.

[4]高明，王滌非，林奕辰，等.糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝標(biāo)志物的臨床研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（2）：166-170.

[5]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上海科技出版社，2011：1429-1431.

[6] Dobalg H，Piswanger.Selkner J C， et al.Type 2 diabetes mellitus in nuing home patients： efects on bo ne turnover， bone mass， and fracture risk[J]. Clin Endoerinol Metab， 2006，91（34）：3355.

[7] Filip R S，Zagórski J. Age ang BMD related differences in biochemical markers of bone metabolism in rural and urban women from Lulin Region， Poland [J].Ann Agric Environ Med， 2004，11（23）：255-259.

[8] Hernandez M V， Guanabens N， Alvarez L， et al. Immunocytochemical evidence on the effects of glucocorticoids on type I collagen synthesis in human osteoblastic cells[J]. Calcif Tissue Int，2004，74（3）：284-293.

[9]肖恩，孟萍.骨質(zhì)疏松骨代謝生化指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2008，14（23）：212-2l6.

[10]歐萌萌，黃建榮.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥患者血清Scrosslaps、PINP和N.MID檢測(cè)的評(píng)價(jià)[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2011，18（4）：238-240.

[11] Garnero P .Biomarkers for asteoporosis management ：utility in diagnosis ，fracture risk prediction and therapy monitoring[J].Mot Diagn Ther，2008，12（34）：157-170.

[12]王葉，陳健，陳治卿，等.老年婦女血清B-l型膠原c-末端肽與骨密及骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，29（8）：6304.

[13] Liebon L， Callewaert F， Bouillon R.Bone and metabolism ：a complex crosstalk[J]. Harm Res，2009，71（Suppl）：134-138.

（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：陳丹云）endprint

β-膠原降解產(chǎn)物是由成熟I型膠原部分降解所產(chǎn)生，內(nèi)含完整的I型膠原C末端肽中的第15～22個(gè)氨基酸，其中天冬-時(shí)氨酸殘基肽鏈之間在體內(nèi)有由α位向β位轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，所形成β異構(gòu)氨基酸序列稱為β-膠原降解產(chǎn)物。正常情況下I型膠原被降解量極微，血中含量很少，當(dāng)人體內(nèi)骨吸收上升時(shí)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，大量降解I型膠原從而形成c末端肽，進(jìn)一步降解為β-膠原降解產(chǎn)物入血，通過(guò)腎臟排出體外，可造成血和尿中β-膠原降解產(chǎn)物濃度升高，因此測(cè)量血清中β-膠原降解產(chǎn)物是評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收最有價(jià)值的方法之一[10]。盡管骨密度是反映骨質(zhì)改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低，不能早期反映骨代謝的變化[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者血清中的β-膠原降解產(chǎn)物含量在糖尿病腎病骨質(zhì)疏松組明顯高于正常組，表明隨著骨量下降而骨吸收明顯增強(qiáng)，較骨密度更為敏感，與以往報(bào)道相一致[12-13]。

糖尿病腎病及骨質(zhì)疏松均是糖尿病的常見并發(fā)癥，本研究就糖尿病腎病患者的骨密度及骨代謝指標(biāo)的變化進(jìn)行分析，PINP、β-CTX可為骨質(zhì)疏松敏感指標(biāo)，為臨床提供指導(dǎo)，本文病例有限，仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Recker R R，Marin F，Ish-Shalon S，et al. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsisies and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis[J]. J Bone Miner Res，2009，24（8）：1358-1368.

[2]石莉，郭琦，程棟.2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松及骨量減少的早期診斷研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2013，10（2）：37-39.

[3]秦子琈，徐有俊.老年骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2011，8（34）：31-33.

[4]高明，王滌非，林奕辰，等.糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝標(biāo)志物的臨床研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（2）：166-170.

[5]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上海科技出版社，2011：1429-1431.

[6] Dobalg H，Piswanger.Selkner J C， et al.Type 2 diabetes mellitus in nuing home patients： efects on bo ne turnover， bone mass， and fracture risk[J]. Clin Endoerinol Metab， 2006，91（34）：3355.

[7] Filip R S，Zagórski J. Age ang BMD related differences in biochemical markers of bone metabolism in rural and urban women from Lulin Region， Poland [J].Ann Agric Environ Med， 2004，11（23）：255-259.

[8] Hernandez M V， Guanabens N， Alvarez L， et al. Immunocytochemical evidence on the effects of glucocorticoids on type I collagen synthesis in human osteoblastic cells[J]. Calcif Tissue Int，2004，74（3）：284-293.

[9]肖恩，孟萍.骨質(zhì)疏松骨代謝生化指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2008，14（23）：212-2l6.

[10]歐萌萌，黃建榮.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥患者血清Scrosslaps、PINP和N.MID檢測(cè)的評(píng)價(jià)[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2011，18（4）：238-240.

[11] Garnero P .Biomarkers for asteoporosis management ：utility in diagnosis ，fracture risk prediction and therapy monitoring[J].Mot Diagn Ther，2008，12（34）：157-170.

[12]王葉，陳健，陳治卿，等.老年婦女血清B-l型膠原c-末端肽與骨密及骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，29（8）：6304.

[13] Liebon L， Callewaert F， Bouillon R.Bone and metabolism ：a complex crosstalk[J]. Harm Res，2009，71（Suppl）：134-138.

（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：陳丹云）endprint

β-膠原降解產(chǎn)物是由成熟I型膠原部分降解所產(chǎn)生，內(nèi)含完整的I型膠原C末端肽中的第15～22個(gè)氨基酸，其中天冬-時(shí)氨酸殘基肽鏈之間在體內(nèi)有由α位向β位轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)，所形成β異構(gòu)氨基酸序列稱為β-膠原降解產(chǎn)物。正常情況下I型膠原被降解量極微，血中含量很少，當(dāng)人體內(nèi)骨吸收上升時(shí)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，大量降解I型膠原從而形成c末端肽，進(jìn)一步降解為β-膠原降解產(chǎn)物入血，通過(guò)腎臟排出體外，可造成血和尿中β-膠原降解產(chǎn)物濃度升高，因此測(cè)量血清中β-膠原降解產(chǎn)物是評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性和骨吸收最有價(jià)值的方法之一[10]。盡管骨密度是反映骨質(zhì)改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低，不能早期反映骨代謝的變化[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者血清中的β-膠原降解產(chǎn)物含量在糖尿病腎病骨質(zhì)疏松組明顯高于正常組，表明隨著骨量下降而骨吸收明顯增強(qiáng)，較骨密度更為敏感，與以往報(bào)道相一致[12-13]。

糖尿病腎病及骨質(zhì)疏松均是糖尿病的常見并發(fā)癥，本研究就糖尿病腎病患者的骨密度及骨代謝指標(biāo)的變化進(jìn)行分析，PINP、β-CTX可為骨質(zhì)疏松敏感指標(biāo)，為臨床提供指導(dǎo)，本文病例有限，仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Recker R R，Marin F，Ish-Shalon S，et al. Comparative effects of teriparatide and strontium ranelate on bone biopsisies and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with osteoporosis[J]. J Bone Miner Res，2009，24（8）：1358-1368.

[2]石莉，郭琦，程棟.2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松及骨量減少的早期診斷研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2013，10（2）：37-39.

[3]秦子琈，徐有俊.老年骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2011，8（34）：31-33.

[4]高明，王滌非，林奕辰，等.糖尿病腎病患者骨密度及骨代謝標(biāo)志物的臨床研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（2）：166-170.

[5]陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上海科技出版社，2011：1429-1431.

[6] Dobalg H，Piswanger.Selkner J C， et al.Type 2 diabetes mellitus in nuing home patients： efects on bo ne turnover， bone mass， and fracture risk[J]. Clin Endoerinol Metab， 2006，91（34）：3355.

[7] Filip R S，Zagórski J. Age ang BMD related differences in biochemical markers of bone metabolism in rural and urban women from Lulin Region， Poland [J].Ann Agric Environ Med， 2004，11（23）：255-259.

[8] Hernandez M V， Guanabens N， Alvarez L， et al. Immunocytochemical evidence on the effects of glucocorticoids on type I collagen synthesis in human osteoblastic cells[J]. Calcif Tissue Int，2004，74（3）：284-293.

[9]肖恩，孟萍.骨質(zhì)疏松骨代謝生化指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2008，14（23）：212-2l6.

[10]歐萌萌，黃建榮.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥患者血清Scrosslaps、PINP和N.MID檢測(cè)的評(píng)價(jià)[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2011，18（4）：238-240.

[11] Garnero P .Biomarkers for asteoporosis management ：utility in diagnosis ，fracture risk prediction and therapy monitoring[J].Mot Diagn Ther，2008，12（34）：157-170.

[12]王葉，陳健，陳治卿，等.老年婦女血清B-l型膠原c-末端肽與骨密及骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，29（8）：6304.

[13] Liebon L， Callewaert F， Bouillon R.Bone and metabolism ：a complex crosstalk[J]. Harm Res，2009，71（Suppl）：134-138.

（收稿日期：2014-02-19） （本文編輯：陳丹云）endprint