張念志教授治療間質性肺疾病辨證思路

胡蝶　張念志　劉玲　等

摘要：間質性肺疾病，在中醫學中多屬于“肺痿”、“肺痹”的范疇。張念志教授認為本病的病位在肺，與脾腎相關。病理因素為“虛”、“痰”、瘀”。臨證時，從氣、活血、化痰三個方面進行論治，療效堪佳。

關鍵詞：間質性肺疾病；經驗傳承；張念志

中圖分類號：R5631 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0009-03

間質性肺疾病是一組主要累及肺間質、肺泡和（或）細支氣管的肺部彌漫性疾病[1]。其主要表現為漸進性勞力性氣促、限制性通氣障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變[1]。發病率呈不斷上升趨勢，生存期短，預后極差，是呼吸內科疑難雜癥之一。西醫多采用激素、細胞毒藥物、免疫抑制劑等藥物治療，臨床療效不佳且副作用明顯。

張念志教授系安徽中醫藥大學教授，第一附屬醫院呼吸科主任，從事臨床、教學20余年，在治療間質性肺疾病方面學驗俱豐，療效甚佳。現總結經驗如下。[JP]

1 病因病機

在中醫學中，尚無間質性肺疾病這一病名，其多屬于“肺痿”、“肺痹”的范疇。[HJ3mm]《玉機真臟論》：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”《痹論》：“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，是為肺痹。”痹者，閉阻不通也。肺痹，即邪氣乘肺虛而入，氣血失暢，肺絡痹阻，故出現氣短氣促、動則加重，干咳、喘憋等癥狀[2]《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。”清尤在涇言：“痿者，萎也，如草木之枯萎而不榮，為精涸而肺焦也！”肺痿，即肺痿弱不用，絡虛不榮。這與本病晚期肺間質中的纖維組織收縮，雙肺體積縮小，呈蜂窩肺等表現高度吻合[3]。因此，現在一般認為，本病早期表現為肺痹，晚期發展成肺痿。

張教授認為，本病的病位在肺，與脾腎相關。病理因素為“虛”、“痰”、瘀”。肺為華蓋，位置最高，邪必先傷；肺為嬌臟，天氣通于肺，不耐寒熱，故肺最易受外邪入侵。肺痹、肺痿，多起于本經自病。《內經》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”李東垣提出：“脾胃一虛，肺氣先絕。”脾胃失于健運，精微難以上輸于肺，肺失濡養，則致肺痿。故有“治痿獨取陽明”之說。林珮琴[4]云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”肺痿日久，金水不能相生，腎失攝納，氣逆于上，故而呼吸氣短、喘促憋悶[4]。肺脾腎三臟虧虛，氣化不行，則痰凝血瘀，痹阻肺絡；久之，肺絡失養，痿而不用。

2 診療經驗

張教授根據病機特點，結合臨床實踐，提出益氣、活血、化痰法治療間質性肺疾病，從而達到“通肺之小管”、“以復肺之清肅”之效。

21 益氣

211 益氣養陰 肺痿后期，患者出現咳吐濁唾涎沫，氣短喘促，神疲乏力，形體消瘦，午后潮熱，自汗盜汗等表現。張師認為，此乃肺熱葉焦，氣陰兩虛，虛火灼痰所致。張師擅用桑葉、石膏、黃芩等清泄肺熱；太子參、南沙參、北沙參、百合、玉竹等甘寒養陰。

222 益氣溫陽 虛熱日久，陰傷及陽，肺氣虛冷，不能為胃行其津液，津反聚為涎，故咳吐痰涎，量多質稀。“上虛不能制下”，膀胱失約，可出現遺尿、小便短頻等癥狀[5]。在治療上，張師多在溫肺益氣的基礎上，再輔以干姜、肉桂、淫羊藿、補骨脂、桑螵蛸、益智仁等暖脾溫腎縮尿之品。

22 化痰 “百病多由痰作祟”。痰液肺系疾患所特有的病理產物，可分為有形之痰、無形之痰。臨床上，有些肺痿患者雖表現為干咳無痰，但并非真正無痰，而是痰深伏于肺絡，難以咯出。張師臨證時，喜用法半夏、天南星等溫化寒痰；浙貝、瓜蔞、竹茹、金蕎麥清熱化痰；海浮石、海蛤殼軟堅化痰等；僵蠶、蟬蛻祛風化痰；白術、茯苓、薏苡仁等健脾化痰等。

23 活血 《金匱要略血痹虛勞病脈證并治》：“五勞虛極羸瘦內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。”本病后期出現口唇、爪甲紫紺，舌下瘀斑，杵狀指等體征，這與“痰熱化瘀”、“久病必瘀”、“久病入絡”等有關。吾師擅用丹參、桃仁、紅花、當歸等活血散瘀、以通肺絡。其中，桃仁，“治血結、潤通大便”，又能“止咳逆上氣，消心下堅”。當歸，既能“尾破血，身和血”，又能“主咳逆上氣”。諸藥合用，活血祛瘀的同時，兼顧止咳平喘。

3 病案舉例

王某，男，67歲。2013年6月10日初診。患者2年前，胸部CT：肺間質纖維化。此次就診癥見：呼吸淺短氣促，胸悶，動則氣喘，咳嗽有痰，色白質粘難咯，口干口苦，午后潮熱，盜汗，納寐差，二便尚可，舌質紫暗，苔白膩，脈弦澀，聽診雙下肺可聞及Velcro啰音。西醫診斷：間質性肺疾病；中醫診斷：肺痿 氣陰兩虛證兼夾痰瘀。治法：益氣養陰潤肺，化痰祛瘀通絡。處方：太子參15 g，白術10 g，茯苓20 g，百合20 g，虎杖10 g，金銀花10 g，蟬蛻10 g，牛蒡子10 g，黃精20 g，白部10 g，炙甘草6 g，三七粉2 g（沖服），14劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。二診時，諸癥減輕，咳嗽、[FL）][FQ（92。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]咳痰減少，苔薄膩，脈弦。原方加淡竹葉、蘆根清熱利濕，繼服14劑。三診時，咳嗽減輕，偶有稀痰，聽診Velcro啰音明顯減少。上方減虎杖、蟬蛻，加玉竹10 g，訶子10 g，繼服30劑，癥狀基本緩解，囑其冬令進補膏方，鞏固療效。[KH1D]

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山內科學[M]第7版北京：人民衛生出版社，2008：98-109

[2]楊明麗，周育智，米烈漢米烈漢老師治療肺間質纖維化經驗[J]陜西中醫，2011，32（11）：1520-1521

[3]肖娜，周賢梅《金匱要略》所論肺痿與肺間質纖維化關系的研究進展[J]中醫學報，27（10）：1254-1256

[4]陳云鳳補肺益腎、化瘀通絡法治療特發性肺間質纖維化的中醫理論探討[J]中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（18）：1-2

[5]周仲瑛中醫內科學[M]第2版北京：中國中醫藥出版社，2007：119-125

（收稿日期：2014-04-14）