抗生素降階梯治療重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

李 沛 湖南省瀏陽市人民醫院重癥監護病房 410300

重癥監護病房機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎為10%～60%［1］，多為條件致病菌侵犯已處于免疫狀態低下的患者，導致感染難以控制，由于缺乏可靠的病原學快速診斷方法，最初抗生素應用的正確率，對于控制呼吸機相關性肺炎，降低病死率至關重要［2］。本文應用抗生素降階梯療法治療重癥監護病房呼吸機相關性肺炎，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月－2011年11月重癥監護病房發生呼吸機相關性肺炎患者90例，男48例，女42例，年齡最小19歲，最大80歲，平均年齡（52.60±16.45）歲，符合中華醫學會呼吸學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中呼吸機相關性肺炎診斷標準，基礎疾病為急性呼吸窘迫綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、缺氧性腦病、急性壞死性胰腺炎等。將90例呼吸機相關性肺炎患者隨機分為降階梯療法組及常規療法組兩組，每組45例，性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ評分）、原發病、呼吸機相關性肺炎病情等一般

1.4 統計學處理 所有數據應用SPSS13.0統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料百分率表示，采用t及χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

詳見表1。資料在兩組分布均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 均給吸氧、化痰、營養支持等對癥治療，應用抗生素前通過人工氣道采用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物送檢培養。（1）降階梯療法組。應用亞胺培南－西司他?。▏帨首郑篔20030020，杭州默沙東制藥有限公司，規格：亞胺培南500mg和西司他丁500mg）0.5g／6h靜脈滴注，治療3～5d以后根據藥敏試驗結果，選用窄譜、敏感的抗生素。（2）常規療法組。開始經驗性選擇低級抗生素，若療效不佳逐級升級高一檔次的抗生素。

1.3 觀察指標 （1）治療效果［3］：根據衛生部藥政局頒發的《抗生素臨床研究指導原則》的標準進行判定分痊愈、顯效、進步、無效，總有效＝痊愈＋顯效＋進步；（2）脫機困難發生率；（3）機械通氣時間；（4）住重癥監護病房時間；（5）死亡率。

表1 重癥監護病房患者呼吸機相關性肺炎抗生素不同治療相關指標比較

3 討論

重癥監護病房患者由于基礎疾病和機體的應激狀態，導致機體防御功能降低，增加感染機會，實施機械通氣時因人工氣道的建立、長時間機械通氣、口咽部及胃腸道定植菌的誤吸、某些藥物的影響導致呼吸機相關性肺炎的發生，嚴重影響治療效果甚至直接導致患者死亡［4］。從研究結果可以發現，呼吸機相關性肺炎的致病菌仍然以G－桿菌為主，且混合感染多見，銅綠假單胞菌居感染的首位，鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有明顯增加趨勢，耐藥性分析顯示G－桿菌對大部分β－內酰胺類抗生素存在廣泛耐藥，對頭孢他啶較為敏感，但耐藥率有增高的趨勢［5］，對常用的喹喏酮類、氨基苷類抗生素也廣泛耐藥［6］。常規抗生素使用方法為開始經驗性應用低級抗生素，若療效不佳逐級升級高檔抗生素，對于重癥監護病房呼吸機相關性肺炎患者常規抗生素使用方法選擇敏感抗生素的可能性小，且不能完全覆蓋大部分致病菌［7］，結果早期不能有效控制感染，還導致耐藥菌株的發生，即便以后換用敏感的抗生素，因感染已迅速進展加重了病情，仍明顯影響預后［7］。

呼吸機相關性肺炎的抗生素治療應該遵循循證醫學的原則，依據本地病原流行病學、本單位的實際病原體分布和耐藥性檢測結果，并結合臨床實際情況（如年齡、基礎疾病、免疫狀況等）制定方案。由于呼吸機相關性肺炎混合感染多見，為了覆蓋多數致病菌，可選擇碳青霉烯類抗生素實施降階梯治療，降階梯治療是指在重癥感染患者選擇抗生素治療時，采用“一步到位，重拳猛擊”的方法，早期階段使用廣譜、強效抗生素治療，待細菌培養及藥敏結果報告后迅速調整為敏感、窄譜、毒性小的抗生素［8］。本文降階梯療法組根據呼吸機相關性肺炎菌株流行特點，早期階段選擇亞胺培南－西司他丁，亞胺培南為新型β－內酰胺抗生素，具有強力抑制細胞壁合成能力，西司他丁為特異性酶抑制劑，阻斷亞胺培南在腎臟內的代謝，亞胺培南－西司他丁不但與新一代頭孢菌素和青霉素一樣具有對革蘭陽性菌的抗菌作用，且對革蘭陰性細菌有強效的殺滅能力，因其具有對抗細菌產生β－內酰胺酶的降解能力，對絕大部分病原體例如綠膿桿菌、沙雷氏桿菌屬和腸桿菌有明顯的抗菌作用，尤其對腸桿菌科細菌、不動桿菌屬具有高度抗菌活性，對一些耐藥菌株也具有抗菌活性［9］，早期應用，呼吸機相關性肺炎能得到迅速控制。本文結果顯示治療10d降階梯療法組治療總有效率86.67%高于常規療法組的73.33% （P＜0.05）。降階梯療法組脫機困難15.56%、機 械 通 氣 （10.34±3.45）d、住 重 癥 監 護 病 房（14.78±4.30）d、死 亡 率 8.89% 均 低 于 常 規 療 法 組 的73.33%、（14.12±3.97）d、（18.87±5.09）d、24.44%（P＜0.05）。

綜上所述，使用抗生素降階梯治療重癥監護病房呼吸機相關性肺炎，能夠提高治療效果，縮短機械通氣、住重癥監護病房時間，降低了死亡率，是有效的抗生素治療方法，值得臨床應用。

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