股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛在全膝關節置換術后的鎮痛效果評價

胡 瓊，張柏銀

全膝關節置換術后的患者往往感覺劇烈的疼痛，因此有效的術后鎮痛極為必要。硬膜外鎮痛法是較為常用的鎮痛方法，但是單獨運用硬膜外鎮痛往往達不到有效的術后鎮痛效果，尤其是術后第1天，患者往往還需要輔助其他的鎮痛藥物，如阿片類鎮痛藥物。近來，股神經阻滯麻醉對下肢手術的術后鎮痛作用正受到人們的重視［1]。硬膜外鎮痛是一種多峰值的圍手術期鎮痛方式，輔助股神經阻滯麻醉能有效提高術后24 h內的鎮痛效果，減少硬膜外注射的不良反應，增加手術患者滿意度。本研究通過對比研究，觀察股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛在全膝關節置換術后的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料與分組 2011年6月至2014年3月在本院行全膝關節置換術的80例患者納入本研究。在患者知情同意后分為2組，神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛為實驗組，共40例，年齡47～60歲，男21例，女19例;單純硬膜外自控鎮痛為對照組，共40例，年齡48～61歲，男23例，女17例。2組患者基本資料具有可比性，手術方法基本相同。所有患者術前檢查均無麻醉禁忌證。

1.2 麻醉與鎮痛方法 所有患者均接受常規腰硬聯合麻醉操作和術中監控。方法:患者取側臥位，在L3-4或者L4-5平面皮膚局麻后刺入脊髓穿刺針，回抽見清亮腦脊液后，注射3 ml 0.5%布比卡因，置入硬膜外導管，固定導管后患者平臥，硬膜外給予3 ml 2%利多卡因和5 mg/L腎上腺素實驗劑量，評估導管位置是否正確。手術結束前30 min通過導管注入10 ml 0.2%羅哌卡因，手術結束時靜脈注射4 mg昂丹司瓊預防性止嘔，患者術后送入麻醉后監測治療室。待實驗組患者下肢感覺恢復至T11以下，以及運動功能初步恢復后，行股神經阻滯麻醉，麻醉藥物為0.25%左布比卡因30 ml+5 mg/L腎上腺素。股神經阻滯麻醉效果評價以30 min后大腿中外側無針刺感覺為準。單純硬膜外自控鎮痛系統連接硬膜外套管，藥物為0.2%羅哌卡因+3 mg/L芬太尼(共3 ml)，以4 ml/h速度釋放，并可根據患者疼痛反應以及不良反應精確調節釋放速度。

1.3 指標觀察 術后48 h內分0～6、6～24、24～48 h 3個周期測量并記錄患者的疼痛強度，惡性、嘔吐、瘙癢發生率，自控鎮痛藥物使用量，補充鎮痛藥物量，呼吸頻率，鎮靜評分，血氧飽和度(SPO2)，血壓。膝關節靜止和活動狀態的疼痛強度每6 h用直觀類比標度值(visual analog scale，VAS)評估，從0分(無痛)到100分(極痛)，比較3個周期內2組的最高VAS。VAS高于50分時可以靜脈注射30 mg噴他佐辛。使用Ramsay鎮靜評分(Ramsay sedation scale，RSS)表評估鎮靜作用:1=焦慮不安，2=導向性合作，3=只服從命令，4=對光照反應靈敏，5=光照反應遲鈍，6=無光照反應。當RSS＞5分及呼吸頻率＜8次/min時靜脈注射0.08 mg納洛酮。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，組間差異性比較采用t檢驗或者Mann-Whitney秩和檢驗，類別變量運用χ2檢驗或者Fish檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組2例患者因硬膜外套管脫落而剔除出本研究。2組鎮痛效果與麻醉術后主要不良反應見表1。術后48 h患者滿意度實驗組顯著高于對照組;膝關節靜止和運動狀態下3個階段VAS≥50分的患者，實驗組顯著少于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01或＜0.05)。實驗組在每個周期內使用硬膜外自控鎮痛藥物的量顯著少于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。實驗組第1個階段(0～6 h)內惡性、嘔吐、止吐藥使用例數和噴他佐辛使用量顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01或＜0.05)。2組皮膚瘙癢發生率以及止癢藥物使用量基本相同，2組均沒有患者出現術后呼吸抑制，所有患者RSS均為2分;對照組在第1、2階段出現頭暈的患者數顯著多余實驗組，但2組頭痛和背痛的患者數基本相同;2組術后3個階段的平均血壓差異無統計學意義，均未見明顯高血壓以及心血管并發癥;2組均無患者使用納洛酮，也未見患者術后殘留神經系統并發癥。

表1 2組鎮痛效果與術后主要不良反應

3 討論

本研究發現，股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛能很好地緩解全膝關節置換術后患者48 h內的疼痛反應，并減少麻醉術后患者惡心、嘔吐等不良反應發生率。這可能是因為相對于單純硬膜外自控鎮痛，股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛法能顯著減少硬膜外鎮痛藥物的使用量。

近年來，術中局部麻醉和術后硬膜外鎮痛被運用于骨科手術，并取得良好的效果，相對于全身麻醉，局部麻醉可減少術后并發癥的出現，縮短住院時間［2]，還可降低術后神經內分泌應激反應和中樞神經系統對術中疼痛的敏感［3]。研究表明［4]，硬膜外自控鎮痛技術能有效控制骨科手術患者術后靜止和運動狀態下的疼痛反應。但據筆者觀察，單獨運用硬膜外自控鎮痛技術并不能完全緩解全部患者的疼痛，往往需要靜脈注射阿片類鎮痛藥物。本研究也發現靜止狀態下對照組在術后0～6 h和6～24 h階段VAS≥50分的分別為17例(43%)和25例(63%)，表明對照組術后往往還需要其他的鎮痛手段。

股神經阻滯麻醉已經被證實具有較好的術后鎮痛作用，其優勢包括單側麻醉、降低阿片類鎮痛藥相關不良反應，并且相對于硬膜外麻醉具有較少的并發癥［4]。股神經阻滯麻醉減輕膝關節置換術后疼痛的原因是能減少骨四頭肌痙攣［5]，但股神經阻滯麻醉效果僅能維持12～24 h，多次股神經阻滯麻醉往往可能造成神經損傷和傷口感染。也有臨床工作者認為股神經阻滯麻醉只是術后多重鎮痛手段的一種，因為其并不能麻醉整個下肢［6]。本研究結果表明，股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛能有效緩解全膝關節置換術后患者48 h內靜止和運動狀態下的疼痛反應，并且VAS≥50分的患者數明顯低于對照組。在術后0～6 h內，實驗組硬膜外鎮痛藥物造成的并發癥較對照組低，術后24 h內頭暈的發生率也比較低，且股神經阻滯麻醉聯合硬膜外自控鎮痛法能顯著降低硬膜外鎮痛藥物的使用量。因此說明，股神經阻滯麻醉聯合硬膜外或腰硬聯合自控鎮痛的多重鎮痛方法，是一種有效緩解全膝關節置換術后患者疼痛的方法，值得臨床推廣。

［1] Salinas FV，Liu SS，Mulroy MF.The effect of single-injection femoral nerve block versus continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty on hospital length of stay and long-term functional recovery within an established clinical pathway［J] .Anesth Analg，2006，102(4):1234-1239.

［2] Rodgers A，Walker N，Schug S，et al.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:results from overview of randomised trials［J] .BMJ，2010，321(2):1493.

［3] Adams HA，Saatweber P，Schmitz CS，et al.Postoperative pain management in orthopaedic patients:no differences in pain score，but improved stress control by epidural anaesthesia［J] .Eur J Anaesthesiol，2012，19(5):658-665.

［4] de Lima E，Souza R，Correa CH，et al.Single-injection femoral nerve block with 0.25%ropivacaine or 0.25%bupivacaine for postoperative analgesia after total knee replacement or anterior cruciate ligament reconstruction［J] .J Clin Anesth，2008，20(7):521-527.

［5] Barrington MJ，Olive D，Low K，et al.Continuous femoral nerve blockade or epidural analgesia after total knee replacement:a prospective randomized controlled trial［J] .Anesth Analg，2005，101(3):1824-1829.

［6] Horlocker TT，Kopp SL，Pagnano MW，et al.Analgesia for total hip and knee arthroplasty:a multimodal pathway featuring peripheral nerve block［J] .JAm Acad Orthop Surg，2006，14(6):126-135.