關節鏡下利用可吸收螺釘和orthocord線治療前交叉韌帶止點撕脫性骨折的臨床觀察

崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

前交叉韌帶(ACL)脛骨棘止點撕脫骨折是常見的膝關節損傷之一。Andersen等［1]首先描述了脛骨髁間棘骨折，Meyers等［2]對此類骨折進行了進一步分型。隨著運動傷和交通傷的增多以及對其認識的加深，目前該病發生率成增高趨勢。為探求較為理想的治療方法，我院2009年1月至2013年11月采用關節鏡監視下撬撥復位，可吸收螺釘聯合orthocord線內固定，治療膝關節脛骨髁間隆突Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型撕脫性骨折30例，取得了滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，男性18例，女性12例，年齡13～56歲，平均25歲。運動傷21例，交通事故傷9例。按Meyers-McKeever分型［2]:Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例。全部為新鮮骨折，手術時間為傷后3～8 d，平均4 d。所有患者術前常規行X線、CT、MRI檢查，正確診斷骨折分型，同時明確是否有合并損傷。骨折均在關節鏡下復位，并以可吸收螺釘聯合orthocord線固定。本組患者術前診斷與關節鏡探查結果相一致，同時發現8例合并內側半月板損傷，2例內側副韌帶損傷，1例合并后交叉韌帶損傷及內側副韌帶損傷，2例合并關節軟骨損傷。

1.2 手術方法 均采用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢屈膝90°自然下垂于床邊。常規標準前內、前外入路置入關節鏡及器械。首先按次序檢查整個關節，明確前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的程度和形態，清理骨折端的血凝塊或纖維瘢痕組織。同時處理關節內合并損傷。在探鉤或其他鈍頭器械協助下試行復位且復位良好后，由助手在髕骨內上象限做1 cm切口，緊貼髕骨，關節鏡下確定在骨折塊正中偏前，向正后下方鉆通骨片，用絲錐攻絲，用埋頭器在穿針位為可吸收螺釘帽擴出一孔洞，將可吸收螺釘擰入、固定骨快，釘帽暫不擰緊。經內側入路置入Acufex PCL引導由關節外向關節內骨折塊邊緣鉆孔制成兩骨髓道，置入腰穿針，后通過腰穿針穿orthocord線，線位于可吸收螺釘后方。屈膝30°拉緊固定骨折塊后皮下打結，擰緊可吸收螺釘。關節鏡監視下活動膝關節可見骨折塊固定牢固、可靠。關節腔內置負壓引流管1根。

1.3 術后康復 根據引流量于術后第2天酌情拔除引流管，次日即進行股四頭肌及腘繩肌等長收縮功能鍛煉，推動髕骨防止關節內粘連。術后2～4周禁止下床走路，可以在床上行關節屈伸功能鍛煉。術后4～6周拍片可見骨折位置良好，骨折處生長良好，扶雙拐部分負重。術后7～12周患膝循序漸進增加負重至完全負重。術后3個月拍片復查骨折愈合良好，可完全負重行走，加強大腿肌力訓練，但禁止劇烈運動。術后6個月后可自由運動。

1.4 觀察、判斷標準 采用Lysholm膝關節功能評分［5]，分別對隨診患者術前、術后2周及術后6個月膝關節功能評分。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統計學處理，平均愈合時間及評分以均數±標準差±s)表示，手術前后比較采用t檢驗。

2 結果

30例患者均獲得隨訪，時間10個月至3年，平均(18.0±4.5)個月。所有患者術后恢復良好，無膝關節不穩。平均愈合時間為(7.0±0.6)周。術后Lysholm膝關節評分(92.3±1.6)分，術后6個月為(97.6 ±1.7)分，與術前(74.6 ±4.3)分比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。其術前術后影像學檢查對比見圖1。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點位于脛骨內外髁間棘之間偏前約1.5 cm左右的區域，所謂的髁間棘骨折實質指的是前交叉韌帶下至點撕脫性骨折，骨折片較大時可以附帶部分髁間棘。前交叉韌帶脛骨止點的撕脫骨折，是常見的膝關節損傷之一。其發生撕脫性骨折后導致的重要病理變化之一就是前交叉韌帶松弛，膝關節前向穩定性下降，運動時膝關節的瞬時中心發生變化，影響關節面的速度矢量，關節面形成剪切力，繼發軟骨及半月板損傷。在撕脫性骨折發生的同時，不單是骨的損傷，腱組織本身和其在骨的附著部都會有部分損傷，生物力學實驗證明，同直徑的肌腱骨復合組織進行拉力試驗，腱組織在骨的附著部的抗拉力強度明顯弱于腱或骨組織本身［3]。因此，骨折碎塊大部分與前交叉韌帶脛骨止點相連，關節內很少見游離骨快。Meyers等［4]主張 Meyers-Mekeever I型及無明顯移位的II型撕脫性骨折非手術治療，而有明顯移位的II型、III型及粉碎性骨折建議手術治療。前交叉韌帶下至點撕脫性骨折術后膝關節不穩定主要與骨折愈合的移位程度有關，因此手術治療強調骨折解剖復位，并強調早期關節鏡下微創手術，以免骨折塊本身及前交叉韌帶松弛所致膝關節不穩帶來系列并發癥。作為一種微創手術方式，其治療前交叉韌帶下止點骨折優勢明顯，在固定骨折的同時，還可以對半月板損傷、軟骨損傷、脛骨平臺骨折等合并損傷進行處理，對膝關節周圍組織及骨折的干擾較小，利于骨折愈合及功能恢復。

圖1 前交叉韌帶止點撕脫骨折患者手術前后影像學檢查

目前國內外常用的骨折固定方法包括鋼絲、不可吸收尼龍線、鉚釘和空心釘固定等［5-6]。選用空心螺釘固定骨折，其操作簡便，生物力學合理。螺釘屬于松質骨螺釘，外徑大，螺紋深，擰緊時螺紋斜面與骨結合面之間產生強大軸向力促使骨折端加壓。比較縫合固定，空心釘固定更加牢靠。對于IV型粉碎性骨折，加用墊片，將骨碎塊和前交叉韌帶纖維一起壓緊，同樣可牢固固定。鋼絲、空心釘固定雖然牢靠，但需二次手術取出內固定。縫線固定牢固性欠佳，輔助石膏固定時間較長，往往引起關節僵硬等并發癥，甚至可能需要再次手術松解［7]。因此，筆者選擇運用可吸收螺釘加壓作用使骨折端接觸面間產生摩擦力，從而具有一定的抗旋轉作用，orthocord線抗拉強度大，可以最大程度加強固定骨折塊，兩者結合既可以牢固固定，又可以免去二次手術帶來的損傷，且術后可早期功能鍛煉，關節功能得到極大的保護。

前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，其下止點多數與外側半月板前角尚有部分連接，而內側容易上翹并被內側半月板前角形成的懸韌帶阻擋。術中在探鉤或其他鈍頭器械協助下行復位、固定。關節鏡監視下活動膝關節可見骨折塊固定牢固、可靠。關節鏡手術切口小，減少術后粘連的機會，減輕了功能鍛煉疼痛，改善膝關節功能，同時關節鏡下視野良好，不僅可發現游離的碎骨片和合并的半月板、軟骨損傷，還能一并對其進行有效的處理。聯合運用可吸收螺釘和orthocord線固定牢靠，術后可早期屈伸膝康復鍛煉，這樣就盡可能避免了關節僵硬發生，促進功能恢復。隨著對ACL脛骨止點撕脫骨折的診斷和治療方法不斷改進，其預后也日趨滿意。但是對于合并韌帶損傷骨折、陳舊性骨折等特殊類型尚有待于進一步深入的基礎研究和長期大樣本的臨床研究，以使該類患者得到合理的治療。

［1] Andersen JW，Mejdahl S.Bilateral fracture of the tibial spine［J] .Acta Orthop Belg，1993，59(5):394-397.

［2] Meyers MH，Mekeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial［J] .Bone Joint Surg(Am)，1959，41(3):209.

［3] 譚慶遠，黃相杰，姜紅江，等.可吸收螺釘治療膝交叉韌帶損傷［J] .骨與關節損傷雜志，2004，19(3):195.

［4] Meyers MH .Isolated avulsion of the tibial attachment of the posterior cruciate attachment of the knee［J] .JBone Joint Surg(Am)，1995，57(6):669.

［5] Lafrance RM，Giordano B，Goldblatt J，et al.Pediatric tibial eminence fracture:evaluation and management［J] .JAm Acad Orthop Surg，2010，18(7):395-405.

［6] 吳宇峰，蘇培基，伍中慶，等.前交叉韌帶脛骨髁間棘止點撕脫骨折不同內固定方式的生物力學研究［J] .中華創傷骨科雜志，2006，9(8):868-871.

［8] 張曉星，鄧志龍，曹治東，等.關節鏡下PDS線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折［J] .創傷外科雜志，2011，13(5):398-400.