腔內玻璃酸鈉注射聯合股四頭肌訓練治療骨關節炎的效果研究

杜區成 戴小玲 柯文坤 李 明

江西省九江市第三人民醫院骨科，江西九江 332000

骨關節炎（OA）是臨床多見疾病，主要致病原因為關節軟骨退行性變，其中以膝關節發病率最高。OA將逐漸導致患者肢體功能障礙，且出現持續性疼痛，給患者的身心均帶來極大創傷，降低其生活質量。臨床中對于OA的治療探索從未停止，但是目前確實缺乏切實有效的方式根本上緩解患者病情。玻璃酸鈉關節腔內注射已經較為常用，筆者在觀察到其緩解患者疼痛感受、增加關節活動度的療效的同時，也注意到有學者報道其效果持續時間不長，僅能緩解癥狀而在遠期效果不佳[1]。國外已經有研究將股四頭肌訓練加入到OA患者的治療中，在關節腔內注射玻璃酸鈉的同時結合肌肉鍛煉，從不同作用機制出發擴大治療效果。由于目前國內對腔內玻璃酸鈉注射聯合股四頭肌訓練治療OA的臨床研究開展的不多，本文中以此為主體展開研究，具體匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2013年9月江西省九江市第三人民醫院收治的膝關節OA患者102例作為研究對象。納入標準：①符合中華醫學會制定的OA診斷標準中的膝關節OA診斷標準；②經影像學檢測按照 Kellgren-Lawence分級標準為 1～3級；③患者近1個月內未服用非甾體抗炎藥以及激素；④了解研究經過并自愿簽字同意者。排除標準：①合并嚴重心肺疾病及精神疾病者；②合并類風濕性關節炎及通風、骨腫瘤等可致膝關節疼痛的疾病；③曾有嚴重膝關節創傷所致半月板損傷、韌帶斷裂等；④凝血功能不佳有出血傾向者。按照隨機雙盲原則將所有入選患者分為單純使用腔內玻璃酸鈉注射的對照組患者以及聯合使用腔內玻璃酸鈉注射及股四頭肌訓練的觀察組患者，每組各51例。觀察組中，男31例，女20例；年齡 41～76 歲，平均（53.87±7.23）歲；病程 0.4～3 年，平均（1.52±0.73）年；其中左膝 27例，右膝 24例。對照組中，男 29 例，女 22 例；年齡 40～73 歲，平均（52.65±7.14）歲；病程 0.5～4 年，平均（1.61±0.75）年；左膝 28例，右膝23例。兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予單純腔內玻璃酸鈉注射，患者取仰臥位，選擇髕骨上外側或者內側作為穿刺點，操作者在操作前帶好無菌帽子、口罩、手套，嚴格消毒注射區后鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉回抽無血后行髕骨關節腔穿刺。穿刺針進入髕骨腔內若有積液則首先抽盡，隨后注入玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字 H20051837）20 mg，注射完畢后拔除穿刺針，用2%碘伏消毒穿刺點、用無菌紗布包扎，患者靜臥10 min后可下床活動。注射周期為每周1次，5次為一個療程，觀察患者病情變化。

觀察組患者在腔內注射玻璃酸鈉的基礎上，聯合使用股四頭肌訓練療法，患者仰臥于床上，囑其放松身心，做伸展、內收、屈曲運動。伸展：健腿屈曲，患腿收緊股前方肌使膝壓向地板，逐漸增大壓力，然后再逐漸減輕；內收：仰面坐在地板上，用雙上肢向后支撐，隨后雙膝伸直，其間夾一軟枕，雙膝向內擠壓枕頭同時收緊股前部肌肉；屈曲：患者仰臥屈膝，患側下肢屈髖伸膝，作直腿抬高。以上訓練2次/d，每次循環20次，3個月為1療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨關節炎指數（WOMAC）及骨關節炎嚴重程度指數 WOMAC OA指數包括疼痛（5項）、僵直（2項）、進行日常活動的難度（17項），每天可以分為0～4分，分值越高疾病嚴重程度越高，總分值為96分。OA嚴重程度指數包括疼痛或不適（5項）、最大步行距離、日常生活上樓梯（3項），分值越高疾病嚴重程度越高，總分值為14分。

1.3.2 關節液白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量 治療前后1 d抽取患者的膝關節腔滑液，用雙抗夾心 ELISA法檢測其中的IL-1β、TNF-α含量，測定步驟嚴格按照試劑盒說明進行。

1.3.3 膝關節活動范圍 以膝關節中立位為0°，在治療前、后1周和治療后1個月分別記錄膝關節背伸、屈曲、內收、外展的角度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 WOMAC及骨關節炎嚴重程度指數

治療前，兩組患者WOMAC OA指數及OA嚴重程度指數的差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者WOMAC OA指數及OA嚴重程度指數水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者的以上指數水平低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者接受不同治療后的WOMAC骨關節炎指數及骨關節炎嚴重程度指數比較（±s）

表1 兩組患者接受不同治療后的WOMAC骨關節炎指數及骨關節炎嚴重程度指數比較（±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；OA：骨關節炎；WOMAC：骨關節炎指數

組別 例數 WOMAC OA指數OA嚴重程度指數治療前 治療后 治療前 治療后觀察組5168.34±11.0723.19±5.23*#9.23±1.283.74±0.65*#對照組5169.02±9.5345.37±9.11#9.59±1.636.21±1.02#

2.2 兩組患者治療后關節液IL-1β、TNF-α含量比較

治療前，兩組患者關節液中炎癥因子水平的差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者的IL-1β、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后關節液 IL-1β、TNF-α 含量比較（pg/mL，±s）

表2 兩組患者治療后關節液 IL-1β、TNF-α 含量比較（pg/mL，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；IL-1β：白細胞介素-1β；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 IL-1β TNF-α觀察組（n=51）治療前114.38±11.2965.37±7.23治療后65.32±7.16*#31.38±8.21*#對照組（n=51）治療前112.62±12.4867.04±7.68治療后87.39±9.23#47.27±9.35#

2.3 兩組患者治療后的膝關節活動范圍比較

治療前，兩組患者膝關節活動范圍的差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后 1周、1月，兩組患者膝關節活動范圍水平均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者的背伸、屈曲、內收、外展水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的膝關節活動范圍比較（度，±s）

表3 兩組患者治療后的膝關節活動范圍比較（度，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05

組別 活動方向 治療前 治療后1周 治療后1月觀察組 背伸12.93±3.1121.48±6.32*#58.23±13.07*#（n=51） 屈曲13.26±4.0219.53±5.21*#51.08±11.42*#內收9.34±2.7116.38±4.24*#47.23±8.34*#外展8.62±2.3618.53±5.21*#31.14±7.18*#對照組 背伸12.32±3.0916.23±3.71#37.37±7.21#（n=51） 屈曲13.16±3.7815.27±4.03#35.08±8.14#內收9.25±2.5313.21±4.17#28.23±6.04#外展8.94±2.1813.76±3.42#31.53±7.15#

3 討論

OA是一種臨床常見慢性關節退行性病變，其中以膝關節炎發病率最高，在我國60歲以上人群中發病率達70%以上，雖然目前對該病的發病原因尚不明了，但是普遍認為關節軟骨的退行性變是最直接原因[2]。OA患者長期無法得到有效治療將逐漸導致關節功能喪失，患者生活質量急劇降低，部分患者甚至出現焦慮、抑郁等負面情緒，給患者本人、家庭及社會均造成巨大傷害[3]。

鑒于OA對患者造成的巨大身心傷害，切實有效的治療方式的尋找顯得尤為必要。傳統的OA治療方法為使用非甾體抗炎藥控制癥狀及患者的疼痛感受，但是隨著其應用的增多，不良反應的出現也不斷增多，消減了整體的治療效果，限制其繼續應用[4]。近年來玻璃酸鈉腔內補充療法逐步受到推廣，玻璃酸鈉是關節滑液的主要組成成分，具有以下作用：①減輕關節摩擦、改善關節功能；②以較大的親和性覆蓋與關節軟骨表面起到保護作用；③抑制關節軟骨變性；④改善軟骨代謝、修復損傷軟骨；⑤覆蓋于組織表面，抑制致痛物質引起的疼痛。在鞠智卿等[5]的研究報告中稱，玻璃酸鈉關節腔填充踝關節骨折后創傷性關節炎可以有效減輕患者疼痛，延長無痛行走距離，可見玻璃酸鈉腔內注射的正面效應。但是單純使用腔內玻璃酸鈉注射治療也逐漸顯現取局限性，程兆明等[6]研究發現，患者在注射玻璃酸鈉后的遠期效果不佳，提示玻璃酸鈉注射藥物不能完全從根本上解決問題。

股四頭肌訓練在OA患者的治療中的重要意義已經逐步被認識到，其與患者的疼痛及功能障礙均有密切關系。股四頭肌為膝關節功能穩定的重要組織結構，可以有效緩解運動對膝關節的沖擊作用；增強對股四頭肌的訓練可以增強其對膝關節負重的調控作用；可以改善膝關節步態的穩定性[7-8]。有效的訓練股四頭肌、增強關節運動度，有助于帶動髕骨華東及關節液的循環流動，促使關節面各個部分均能得到充分潤滑及藥物浸潤，從而減輕患者的疼痛感受。在腔內注射玻璃酸鈉的基礎之上加用股四頭肌訓練的聯合治療方法已經在國外有較多的臨床報道，Won等[9]認為在OA患者中使用玻璃酸鈉可以有效緩解患者疼痛等不適癥狀，而加入股四頭肌訓練可以顯著增加關節活動度Migliore等[10]的研究中在對OA患者的生活質量進行研究后發現，在玻璃酸鈉治療基礎上加入股四頭肌訓練更加有助于患者的生活質量提高。而目前國內仍然缺乏聯合治療的臨床研究，故在本次研究中以此為主題，探討腔內玻璃酸鈉注射聯合股四頭肌訓練對膝關節OA患者的意義，以期尋找更加適合OA患者的治療方式，改變其疾病狀態。

膝關節OA嚴重程度評分是治療后患者最為直觀的一個指標，因此本研究從WOMAC OA指數及OA嚴重程度指數出發，觀察患者的治療前后病情嚴重程度差異，由結果可知，治療后，兩組患者WOMAC OA指數及OA嚴重程度指數水平均低于治療前，且觀察組患者的以上指數水平低于對照組。可見腔內注射玻璃酸鈉聯合股四頭肌訓練有助于從行動能力、疼痛感受等全方面改善患者病情，其改善程度較單純的腔內注射組占有明顯的優勢。OA患者的疼痛感受減輕的一個重要因素是關節腔內的炎癥因子水平降低，而其中發揮主要作用的為IL-1β和TNF-α，IL-1β可抑制透明軟骨膠原形成、促進前列腺素E2分泌，TNF-α可加重局部組織炎癥水腫及炎癥細胞的浸潤，兩者具有協同加重患者疼痛、晨僵的作用。因此筆者猜測患者的疼痛感受減輕及運動能力增強的內在原因為炎性介質水平的降低，從本研究的結果可知，治療后，兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組患者的IL-1β、TNF-α水平均低于對照組，可見腔內注射聯合股四頭肌鍛煉可顯著降低患者的關節腔內炎癥因子水平，促進疼痛感受、晨僵程度降低。

對OA患者的治療主要目標之一為增加其關節活動度，這也是臨床療效的一個重要標志，本研究在對患者的治療前后的膝關節活動度進行分析后發現，療后1周、1個月，兩組患者膝關節活動范圍水平均高于治療前，且觀察組患者的背伸、屈曲、內收、外展水平均高于對照組，充分體現了腔內玻璃酸鈉注射聯合股四頭肌訓練在增加患者關節活動度，提高治療效果上的優勢。

綜上所述，腔內玻璃酸鈉注射聯合股四頭肌訓練可以有效減輕膝關節OA患者的病情，降低關節腔內的炎性因子水平，增加膝關節活動范圍。

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[2]蘇曉川，王義生.電針聯合玻璃酸鈉注射對膝骨關節炎患者關節液中 IL-1β、TNF-α的影響及其療效[J].實用醫學雜志，2012， 28（15）：2546-2548.

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