玻璃體內注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫的效果分析

宋利寶 李劍波

1.浙江省杭州市蕭山經濟開發區醫院眼科，浙江杭州 311215；2.南京醫科大學，江蘇南京 210029

黃斑水腫在臨床上是糖尿病性視網膜病變的常見并發癥之一，是患者致盲的主要原因之一[1]。10%的糖尿病患者有黃斑水腫，病程大于20年者黃斑水腫達到29%[2]，因此對于糖尿病性黃斑水腫的治療方法顯得至關重要。近年來使用曲安奈德在臨床上有一定的療效，并且有明顯的抗炎作用，可以盡快地、長效地控制患者病情，減輕黃斑水腫的情況[3]，提高視力。本研究選取45例糖尿病性黃斑水腫的患者，均采用曲安奈德治療，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選浙江省杭州市蕭山經濟開發區醫院 （以下簡稱 “我院”）2011年6月～2013年 1月收治的糖尿病性黃斑水腫患者45例，45例均為單眼患者，其中男 28例（28眼），女 17 例（17眼），年齡 45～70 歲，平均58歲。治療前患者的平均視力為（0.16±0.07），通過OTC（德國ZEISS公司生產的OCT-Ⅱ型）測定患者黃斑的平均厚度為（316.45±43.62）μm。并且所有患者均有不同程度的糖尿病，糖尿病的病史平均為（16.72±3.29）年。

1.2 入選標準

對于參加調查的患者有以下的選取標準：糖尿病的視網膜病變為第Ⅱ～Ⅳ期；通過FFA對于患者進行檢測，45例患者在黃斑區有明顯的水腫情況；患者的視力有明顯的下降趨勢；排除白內障、青光眼等其他明顯的眼病患者[4]；患者的餐前血糖值≤10 mmol/L；本研究經過我院倫理委員會批準并經過患者及家屬知情同意。

1.3 治療方法

治療前先對患者進行完善的全身檢查，并且進行術前準備?；颊邞摬扇∑脚P位，將患者推進門診的手術室，表面使用丁卡因進行麻醉，使用5 g/L的碘伏溶液消毒患者的眼瞼周圍的皮膚。消毒后，用開瞼器開瞼，之后用慶大霉素反復的沖洗結膜囊[5]。一切準備就緒開始進行曲安奈德（昆明積大制藥公司生產，批號050911）的注射，用1 mL的注射器抽取 40 mg/mL曲安奈德0.1 mL，在患者自6點鐘方位角膜緣外3.5～4 mm處垂直進針，將準備好的曲安奈德溶液用注射器緩緩地注射到患者的玻璃體腔內。在注射后，醫生應該立即測量患者的眼壓，如果測量結果正常，則手術結束。如果眼壓明顯高于之前的眼壓，應該在前房穿刺的過程中適當放出房水，以便起到減低眼壓的作用，恢復患者之前的眼壓。稍后，包扎患者的手術部位，告知患者在術后應該采取坐位進行修養。

1.4 觀察指標

術后著重觀察患者的眼壓，因此從術后第1天開始控制眼壓，或者以藥物噻嗎心胺溶液滴術眼，每日2次[6]。同時觀察患者術前、術后的各項眼部指標，記錄患者的眼壓、視力的變化情況、黃斑中心凹的厚度和黃斑水腫的變化情況。在恢復的過程中，注意患者的身體各項指標，并且密切地觀察患者在手術過后是否出現術后并發癥，例如：玻璃體出血、手術部位的感染等。一旦出現以上的不良反應或者術后并發癥，及時通知主治醫師進行處理。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計的軟件進行相關數據的處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力的改變情況

45例患者在治療前的視力為（0.16±0.07），在進行玻璃體內注射曲安奈德溶液治療后1個月，視力為（0.41±0.19），治療后 3 個月視力為（0.45±0.21），與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。通過數據顯示患者在進行治療后視力有明顯的提高。見表1。

2.2 黃斑中心凹厚度的改善情況

45例患者在治療前的黃斑中心凹的厚度為（316.45±43.62）μm，在進行玻璃體內注射曲安奈德溶液治療后1個月，黃斑中心凹的厚度為 （295.37±38.73）μm，治療后 3個月，黃斑中心凹的厚度為（296.52±39.46）μm，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。患者在治療后黃斑中心凹的厚度明顯變薄，因此患者的黃斑水腫的情況減輕。見表1。

表1 治療前后視力、黃斑中心凹的平均厚度以及眼壓比較（±s）

表1 治療前后視力、黃斑中心凹的平均厚度以及眼壓比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標 治療前 治療后1個月 治療后3個月視力0.16±0.070.41±0.19*0.45±0.24*黃斑中心凹的平均316.45±43.62295.37±38.73*296.52±39.46*厚度（μm）眼壓（mm Hg）14.52±2.6414.91±2.7815.18±2.81

2.3 眼壓的改變情況

2例患者在進行手術后，眼壓有升高的情況，但是經過噻嗎心安滴眼液的藥物治療，患者的眼壓恢復正常。 治療前平均眼壓（14.52±2.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），治療后 1 個月為（14.91±2.78）mm Hg。 治療后 3個月為（15.18±2.81）mm Hg。 治療后眼壓略有升高但在正常范圍之內，治療前后差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

2.4 眼底的改變

患者在進行曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫后，未見眼底出血的現象。

2.5 術后并發癥情況

在患者治療后的第1個月分別對患者進行全身的檢查，在調查患者的恢復過程中，并未發現患者有視網膜脫落、眼底出血、眼部感染等其他的術后并發癥。在患者治療后的第3個月，并未發現眼壓升高、晶狀體異常等其他并發癥的發生。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高，人口老齡化的程度增加，糖尿病性黃斑水腫的發病率在逐漸的增高，病情嚴重的患者可以影響到患者的視功能和生存質量，同時糖尿病性黃斑水腫是導致糖尿病患者視力損害的常見原因。糖尿病性黃斑水腫是指糖尿病引起的黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內的細胞外液積聚所導致的視網膜增厚或硬性滲出沉積[7]。糖尿病性黃斑水腫的發病機制有幾個方面：血-視網膜屏障的破壞、血流動力學改變、視網膜細胞外液的異常積聚導致黃斑水腫；視網膜灌注不足，有部分患者的黃斑水腫是由于黃斑缺血造成的。

對于糖尿病性黃斑水腫的治療，目前主要有激光光凝、玻璃體切割手術和藥物治療等，但這些方法都存在療效和視力預后不理想和風險較大等問題。激光治療主要是經過一系列的生化效應使視網膜的內外屏障作用得到一定程度上的改變，但是如何消除水腫確切的機制尚不清楚。同時，使用激光治療可能會引起脈絡膜視網膜的損傷，隨著時間的延長瘢痕可能增大，并且還會經常地引起短暫的視力下降和視網膜厚度增加[8]，臨床效果并不理想。近年來，Lucentis是治療黃斑水腫最熱門的藥物，臨床療效較好，但是由于價格較貴，限制其臨床上的推廣應用。因此，探索一種簡便可行、療效可靠的黃斑水腫治療方法有積極的臨床意義。

曲安奈德是一種長效的糖皮質激素，它治療黃斑水腫的主要機制是[9]：與特異性的受體結合后，曲安奈德能夠有效抑制細胞膜上的花生四烯酸分解，從而能夠減少白三烯、前列腺素等這些炎癥細胞因子的產生和大量釋放，進一步減少血視網膜屏障的破壞[10]，下調血管內皮生長因子可能是曲安奈德治療黃斑水腫的作用機制。因此曲安奈德能夠更加有效地治療糖尿病性黃斑水腫。同時，曲安奈德能夠明顯抑制巨噬細胞等向其他炎癥組織的轉移，具有一定的抗炎作用，還能夠降低血管的通透性和抑制新生血管形成，增加血-視網膜屏障的穩定性，成為治療黃斑水腫的藥物之一[11-13]。

在本組調查的患者中，45例患者視力均有提高，黃斑水腫明顯減輕，與術前相比，黃斑中心凹的厚度下降。曲安奈德玻璃體腔注射可能出現的并發癥是眼壓升高和視網膜的毒性反應。有學者研究顯示40 mg/mL以下的劑量對人視網膜無毒性作用[14]，術后只有2例患者出現暫時性眼壓升高的情況，經過輔助藥物的及時治療，患者眼壓恢復正常范圍內。其他未見明顯的并發癥。說明曲安奈德在玻璃體內注射治療糖尿病性黃斑水腫具有一定的療效，并且并發癥少，術后的不良反應及時發現能夠得到控制和治療，同時研究證明玻璃體腔內注射曲安奈德是安全的，與國內許多報道一致[15-17]，因此在臨床上值得進一步的推廣和研究。

[1]Gaudric A，Massin-Korobelnik P.Diabetic maculopathy classification，epidemiology，spontaneous outcome，treatment[J].Diabetes Metab，1993，19（5）：422-429.

[2]姚毅，王志軍，姜荔，等.玻璃體內注射曲安奈德治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫的初步觀察[J].中華眼底病雜志，2005，21（4）：217-219.

[3]崔燕輝，張風.糖尿病視網膜病變激光治療進展[J].中華眼底病雜志，2007，23（2）：295-298.

[4]楊海燕.玻璃體內注射曲安奈德聯合激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫的療效[J].臨床與實踐，2012，9（32）：32-33.

[5]葉美紅，邢怡橋.玻璃體腔內注射曲安奈德治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫[J].國際眼科雜志，2007，7（6）：1632-1633.

[6]盧愛東，陳芳，粱仲琪.玻璃體腔內注射曲安奈德治療嚴重糖尿病性黃斑水腫[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22（1）：24-25.

[7]羅翠平，田鎖成，李慧俐，等.曲安奈德玻璃體內注射聯合黃斑部格柵樣光凝治療糖尿病性黃斑水腫的臨床觀察[J].眼科新進展，2010，30（9）：851-853.

[8]Lee CM，Olk RJ.Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema：long-term visual results[J].Ophthalmology，1991，98（10）：1594-1602.

[9]Pyman GA，Cheema R，Conway MD，et al.Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyabid during pars plana vitrectom[J].Retina，2000，20（5）：554.

[10]Ip MS，Kumar KS.Intravitreous triamcinolone acetonide as treatment for macularedema from central retinal vein occlusion[J].Arch Ophthalmol，2002，120（9）：1217.

[11]張雁冰，成霄黎，董靜.一次玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性黃斑水腫[J].國際眼科雜志，2005，5（6）：1207-1210.

[12]林艷輝，郭小健，朱小平，等.玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性視網膜病變引起的彌漫性黃斑水腫[J].國際眼科雜志，2007，7（2）：540-542.

[13]余曼，袁援生，陳曉明.玻璃體腔內注射曲安奈德治療黃斑水腫的臨床療效觀察[J].國際眼科雜志，2007，7（5）：1355-1358.

[14]Kivilcim M，Peyman GA，El-Dessouky ES，et al.Retinal toxicity of triamcinolone acetonide in silicone-filled eyes[J].Ophthalmic Surg Lasers，2000，31（6）：474.

[15]Jonas JB，Kreissig I，Sofker A，et al.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol，2003，121：57-61.

[16]李國興，韓麗英.曲安奈德玻璃體腔注射治療黃斑水腫[J].眼科新進展，2008，28（9）：695-697.

[17]金鑫，王志軍，張卯.玻璃體腔內注射曲安奈德治療彌漫性糖尿病黃斑水腫的臨床療效研究[J].國際眼科雜志，2007，7（2）：444-446.