胃癌患者外周血DPD mRNA的表達與替吉奧化療不良反應的關系

袁 聰 廖 娟

川北醫學院附屬醫院消化內科，四川南充 637000

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。據1990～1992年我國1/10人口惡性腫瘤死亡原因的抽樣調查顯示，胃癌發病率居消化道惡性腫瘤的首位，病死率占第1位。在全國范圍內，每年大約35.21萬人死于胃癌，占全球胃癌死亡人數的47.08%。此外胃癌不僅嚴重威脅患者的生命，而且給患者的家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。迄今為止，胃癌的治療仍以手術為主，但由于胃癌早期診斷率低，多數患者僅通過手術難以治愈，甚至無法進行手術治療。盡管姑息性化療能夠改善晚期胃癌患者的生存及提高生活質量，然而大多數晚期胃癌患者治療后疾病仍會進展，因此如何有效的提高療效，使其針對性和預見性加強，盲目性降少，目前已經成為各國研究者關注的焦點。5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）是目前胃癌化療的首選和基礎藥物[1-2]，但有關5-Fu的和不良反應尚不明確，特別是其遠期不良反應不易察覺，比如5-Fu上市15年后才發現它對神經系統有副作用，可以引起小腦萎縮。在臨床上觀察到很多患者化療后發生的藥物不良事件，個別病例甚至發生的嚴重藥物不良事件，比如致死性消化道反應及血液系統毒性反應。大量研究表明，患者外周血二氫嘧啶脫氫酶的表達決定了5-Fu的代謝水平和毒性大小[3]。替吉奧是一種新的口服的氟尿嘧啶類復方制劑，其組成成分：替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀，主要適應證為不能切除的局部晚期或轉移性胃癌及乳腺癌、胰腺癌、結直腸癌、膽管癌等。研究表明，口服替吉奧治療晚期胃癌療效較好、毒副作用小，特別適合老年體弱患者[4]。但是它出現的不良反應表現與程度不一定相同，存在著很大的個體差異性，據此，找出能夠預測替吉奧藥物不良反應（ADRs）的預測因子對于減少ADRs的發生、提高化療效果，從而達到指導臨床合理用藥這一目的起著至關重要的作用。本研究通過逆轉錄聚合酶反應（RT-PCR）對失去手術根治機會或出現復發轉移的晚期胃癌患者外周血中DPD mRNA水平進行檢測，分析DPD mRNA水平與替吉奧ADRs之間的潛在關系，探討DPD mRNA在預測替吉奧治療的晚期胃癌患者ADRs方面的臨床應用價值。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇川北醫學院附屬醫院2011年1月～2013年6月失去手術根治機會或出現復發轉移的54例晚期胃癌患者納入研究。所有患者均采用替吉奧口服化療。

所有患者均滿足以下下述條件：①有胃癌原發灶的病理學依據且有1處以上轉移病灶，失去手術機會；②年齡＜75歲；③以前未行過放、化療；④血常規白細胞（WBC）＞4.0×109/L，血紅蛋白（Hb）＞100 g/L，血小板（PLT）＞100×109/L，肝、腎功能能承受化療；⑤KPS 評分＞70分；⑥預計生存時間＞3個月。

1.2 化療方案

替吉奧膠囊（商品名：維康達；生產廠家：山東新時代藥業，國藥準字H20080802）。服藥方法：口服替吉奧膠囊 80 mg/（m2·d），2 次/d，連服 14 d，停藥 7 d，每3周為1個周期。

1.3 ADRs評價方法

采用抗癌藥物常見毒副作用分級標準對替吉奧治療中發生的ADRs進行評估[2]。化療間歇期每周應定期查血常規，每周期復查心電圖、肝腎功能。化療前后進行詳細的體格檢查，化療后對ADRs進行評價。

1.4 RT-PCR檢測方法

1.4.1 主要試劑 錄試劑盒（美國Promega公司產品）；RNA提取試劑盒（美國Invitrogen公司產品）；PCR擴增試劑盒（美國Promega公司產品）。

1.4.2 引物 試驗中所有引物均由美國Invitrogen公司合成。DPD引物序列：上游引物：5'-TGTTCGGACAGAGCAAGATG-3'； 下游引物：5'-CTFCAATCCGGCCATITCTA-3'。

1.4.3 提取總RNA 采用Ficoll-Hypaque密度梯度法分離 PBMCs，用焦碳酸二乙酯（DEPC）（加 0.2 mL DEPC/100 mL溶液）處理過的冰冷磷酸鹽緩沖液（PBS）洗滌 2次，按照 Invitrogen Trizol試劑盒的說明書提取總RNA。

1.4.4 RT-PCR試驗 模板是總RNA，以逆轉錄產物為模板進行PCR循環獲得產物，具體步驟按promega試劑盒按說明書進行PCR反應條件為：94℃變性30 min，50℃退火1 min，72℃延伸2 min的循環，共進行35個。PCR產物用2%的瓊脂糖凝膠電泳觀察結果。實驗重復3次。

1.5 統計學方法

統計學處理采用SPSS 14.0軟件進行分析，胃癌患者與替吉奧化療毒性等級分析采用Spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

替吉奧單藥化療ADRs主要包括：腹瀉，惡心、嘔吐，口腔黏膜炎，最嚴重的是骨髓抑制。對癥治療包括：腹瀉患者口服洛哌丁胺1粒qd至腹瀉停止。同時糾正水電酸堿平衡，大量輸液和補充電解質、維生素，保證每日液體量，并復查肝功、電解質；口腔黏膜炎患者可用漱口水漱口至口腔炎消失；有胃腸道反應患者（即惡心嘔吐）口服甲氧氯普胺片10 mg tid。骨髓抑制患者按照骨髓抑制程度分級給予利可君20 mg po tid，地榆生白片 0.4 g po tid，復方阿膠 20 mL po tid；每周查血2次。上述對癥治療后，癥狀均得以緩解，沒有因SAE導致終止治療者。進行Spearman相關分析，結果顯示上述ADRs與外周血DPD mRNA水平無明顯相關性（P＞0.05）。見表1。

表1 外周血DPDmRNA值與替吉奧為主化療不良反應的關系（±s）

表1 外周血DPDmRNA值與替吉奧為主化療不良反應的關系（±s）

注：DPD：二氫嘧啶脫氫酶

不良反應 例數 DPD mRNA值 P值白細胞減少 ＞0.05 0度192.4053±0.8215Ⅰ度202.1252±0.9602Ⅱ度122.2755±0.8421Ⅲ度32.3291±1.0431血小板減少＞0.05 0度442.5200±0.4003Ⅰ度52.3842±0.9482Ⅱ度32.2882±0.8573Ⅲ度22.2953±0.8674 血紅蛋白下降＞0.05 0度302.3025±0.6895Ⅰ度102.2894±0.9444Ⅱ度82.4619±0.7604Ⅲ度62.5953±0.4601 惡心、嘔吐＞0.05 0度382.3965±0.7532Ⅰ度102.5212±0.6922Ⅱ度62.4415±0.5421腹瀉＞0.05 0度452.2762±0.8649Ⅰ度62.4639±0.6732Ⅱ度32.3259±0.9552 口腔黏膜炎＞0.05 0度442.4828±0.7426Ⅰ度72.5798±0.5819Ⅱ度32.3421±0.6769

3 討論

替吉奧為復方制劑，其組分為替加氟、吉美嘧啶及奧替拉西鉀[3]。替加氟為5-Fu的前藥，服用后其生物利用度較高，可以在體內轉化為5-Fu，5-FU的磷酸化代謝產物5-FUMP有抗腫瘤的作用。吉美嘧啶對DPD有拮抗作用，DPD是5-Fu的分解代謝酶，吉美嘧啶在體內抑制DPD對5-Fu的分解代謝，從而使血漿中及腫瘤組織中5-Fu的有效濃度得以較長時間維持，使口服替吉奧達到與靜脈持續注射5-Fu相似的效果[4-5]。乳清酸磷酸核糖基轉移酶（ORPT）是5-FU轉變為5-FUMP的關鍵酶，奧替拉西鉀經口服后對消化道內分布的ORPT能產生拮抗作用，進而抑制消化道內的5-FU轉變為5-FUMP，從而降低其在消化道的毒副作用。

因此，替吉奧與5-Fu比較不僅給藥方便，還具有更高的抗腫瘤作用及更低的消化道作用，大量臨床研究已證實替吉奧在腫瘤治療中具有療效可靠、毒副作用輕、患者易耐受的特點，有研究顯示，替吉奧的化療指數為5-FU的2倍，毒性僅為5-FU的1/4～1/7。早在1999年替吉奧在日本就被批準用于晚期胃癌，于2004年推薦替吉奧聯合順鉑作為胃癌的基本治療方案，到目前為止，替吉奧已在日本被批準廣泛使用于胃癌、結直腸癌、頭頸部癌、非小細胞肺癌、轉移性乳腺癌、轉移性胰腺癌、轉移性膽道癌等多種腫瘤。在中國也被批準用于局部晚期或轉移性胃癌、胃癌早期及可切除胃癌的圍術期化療。大量研究表明，在晚期胃癌的治療中，替吉奧單藥、替吉奧與三維適形放療（3-DCRT）聯合、替吉奧與其他化療藥物聯合均取得了較好的療效和較低的毒副作用，患者耐受性較好[6-8]。

DPD是5-Fu在體內分解代謝的限速酶，在5-Fu的降解和滅活過程中起著重要作用，5-Fu同DPD的兩種生理性底物尿嘧啶、胸腺嘧啶一樣，經DPD作用，能迅速而有效地轉化為5，6-二氫吡啶，繼而進一步代謝和生成物抗癌活性的代謝產物。絕大所數5-FU在體內被DPD滅活，僅有極少量的5-Fu在體內進一步代謝發揮抗腫瘤作用，因此DPD對5-Fu的分解代謝是其細胞毒性的重要因素，大量研究表明，患者體內DPD的活性與5-Fu的各種不良反應（包括骨髓毒性、消化道反應、口腔黏膜炎等）的發生率呈負相關，DPD活性的降低可導致含5-Fu的化療方案的不良反應加重，因此有學者提出將DPD活性作為5-Fu化療不良反應的預測因子[9-11]。替吉奧的主要抗腫瘤成分為替加氟，其在體內轉化為5-Fu發揮作用，同時替吉奧中的吉美嘧啶是DPD的抑制劑，其藥物的不良反應是否能通過對DPD活性的測定來預測目前報道較少。DPD在肝臟及單核細胞中活性最高，同時在全身其他器官比如小腸黏膜中也有較高的表達，肝臟是5-Fu的主要代謝場所，循環至肝臟的5-Fu大約96%均被降解。由于5-Fu主要在肝臟中代謝，所以不容易檢測標本中DPD活性。

本研究采用RT-PCR方法檢測晚期胃癌患者外周血中DPD mRNA水平并分析其與替吉奧治療晚期胃癌不良反應的關系，結果提示，替吉奧的化療的不良反應與外周血DPD mRNA的表達無明顯的關系，其機制是否與DPD酶主要在肝臟分布及替吉奧中含有吉美嘧啶及奧替拉西鉀減輕其不良反應有關尚需進一步研究證實。

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