宮頸錐形切除術與根治性宮頸切除術治療早期宮頸癌的臨床效果對比

鄭 偉 趙春麗 張淑蘭 王 寧

1.遼寧省腫瘤醫院婦科，遼寧沈陽 110042；2.中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，遼寧沈陽 110004

宮頸癌為女性婦科腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤，病因與病毒感染、性行為及分娩次數等因素有關，已嚴重威脅女性身體健康。通常而言，30～35歲為原位癌的高發年齡，但近年來早期宮頸癌的發病呈逐漸年輕化趨勢，且孕期發病在宮頸癌的發病率中占較大比重[1-2]。對于早期宮頸癌的治療方法傳統采用子宮根治性切除術與盆腔淋巴結清掃術相結合，這樣會使患者喪失生育能力[3-4]。現今，微創手術大量用于婦科癌癥，國內針對早期宮頸癌的治療多采用宮頸錐形切除術與根治性宮頸切除術兩種方案，解決了廣大早期宮頸癌年輕患者的生育問題，改善了患者的生活質量[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年2月～2010年8月遼寧省腫瘤醫院確診的118例早期宮頸癌患者，平均年齡為 （38±9）歲，采用隨機數字表法分成兩組，實驗組58例采用根治性宮頸切除術治療，對照組60例采用宮頸錐形切除術治療。兩組年齡、病況等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 根治性宮頸切除術 手術在全麻下進行。開腹后，對患者子宮及其周圍韌帶的淋巴結轉移情況進行檢查，根據傳統宮頸癌根治術對盆腔淋巴結進行清掃，對于無淋巴結轉移者，行根治性宮頸切除術。打開子宮,膀胱返折腹膜及闊韌帶后葉，下推膀胱至宮頸外口下約3 cm處。鈍性分離宮旁結締組織，游離子宮動脈主干、子宮動脈上行支及下行支，并結扎子宮動脈下行支。打開輸尿管隧道，充分游離輸尿管，于輸尿管上方游離子宮血管，打開膀胱、宮頸韌帶。打開子宮，直腸返折腹膜，游離直腸，分離雙側直腸側窩，暴露宮骶韌帶，距宮頸約2 cm離斷宮骶韌帶。距宮頸約2 cm離斷主韌帶及陰道旁組織。距宮頸外口下2 cm環形切開陰道壁，上沿子宮峽部環形切下宮頸。宮頸組織送快速切片。冰凍報告提示切緣陰性，置入“T”型宮內節育器1枚，可吸收線間斷及連續縫合吻合宮體及陰道殘端斷端，常規關腹。

1.2.2 宮頸錐形切除術 取膀胱截石位，暴露宮頸，在陰道鏡下明確病灶范圍，使用環形電極切割病變組織，從里向外、順時針切割，確保切割廣度及深度。宮頸上皮內瘤變（CIN）Ⅰ患者，做淺錐切除術，深度10～15 mm，廣度以表面病灶外3 mm為宜，CINⅡ、Ⅲ患者，做深錐形切除術，深度20～25 mm，廣度以表面病灶外3～5 mm為宜。切除后使用滾球電極做電凝止血，熨平創面。

1.3 觀察指標

分別記錄手術時間、術中出血量及療效。

1.4 療效評價標準

優：術后3年內未復發；良：術后2年內未復發；差：術后1年內即復發[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較

對比兩組手術時間、術中出血量情況，實驗組優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間及術中出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間及術中出血量比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL）實驗組58155.1±8.4234.2±12.5對照組60169.0±6.7287.5±14.2 t值2.86521.493 P值 ＜0.05＜0.05

2.2 兩組治療效果比較

實驗組療效為優者占比及優良率與對照組比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），提示兩種治療方案的治療效果基本一致。見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

隨著診療技術的迅猛發展和對生物本身特性認識度的提高，治療宮頸癌的手術模式也在不斷地更正和改進[7]。宮頸錐形切除術是一種常見的治療早期宮頸癌的方法，從外向內切下一部分圓錐形的宮頸組織，該治療方法的優點在于：①為確證宮頸的病變提供依據；②簡便易行，無需住院。缺點就在于對妊娠時的婦女進行錐形切除治療可能會出現早產等現象，不利于胎兒的正常生長。根治性宮頸切除術是一個極其注重解剖結構和基本技能的手術，術中以下幾點需要注意：①填塞引道；②鈍性、銳性分離合理應用；③膀胱側窩和直腸側窩的顯露；④輸尿管隧道的處理[8-10]。

宮頸錐形切除術最初通過解剖刀進行（即冷刀錐切），優點是切緣清晰，利于病理檢查。近年子宮頸環行電切（LEEP）廣泛開展，優點是簡便易行，但切割深度是否足夠頗受質疑，且LEEP本身沒有宮頸成型作用[11]。由于先前顧慮電流破壞切緣，故一直不提倡電刀錐切。近年認為，電刀錐切的效果與冷刀錐切相當，但出血少。在采取宮頸黏膜下注射稀釋腎上腺素鹽水、控制電刀功率、垂直切割和迅速切割等技巧后，電刀不影響切緣觀察[12]。

治療性宮頸錐形切除術的主要對象是CINⅡ～Ⅲ患者，對于CINⅠ及非CIN病變，一般不推薦錐切。診斷性宮頸錐切的指征包括：①宮頸活檢不除外早期浸潤癌，為了明確診斷和確定手術范圍。②細胞學與陰道鏡不符合，宮頸細胞學檢查發現有惡性細胞，陰道鏡檢查為CINⅠ或非CIN病變，宮頸活檢或分段診刮頸管陰性者。③TCT發現不典型腺細胞或懷疑宮頸腺癌者[13]。一般認為宮頸錐切的寬度為碘不著色區域外側 0.5 cm，做環行切口，錐切深度（錐高）需要達到2～3 cm。實際上，未孕子宮的宮頸管長度約2 cm，受雌激素影響年輕婦女宮頸移行帶更靠近宮頸外口。因此，對于CINⅢ/CIS的年輕患者，錐切作為治療目的，錐高達到2 cm理論上已經足夠，甚至有研究認為錐高超過1.5 cm即可[14-15]。對于懷疑早期浸潤癌者，錐切主要是為后續處理提供信息，一般不通過錐切完成治療，不必切入過深。對于需保留生育功能患者，錐高過大會增加術后宮頸功能不全、流產和早產等風險[16]。

錐切病理是選擇后續處理的主要依據，并要結合患者年齡、生育要求、隨診條件、切緣情況。①對于CINⅡ及以下病變患者，隨診即可。②對于CINⅢ和原位癌，如果患者年齡大，隨診條件差，無生育要求，可行筋膜外全子宮切除；如果患者有生育要求，且切緣陰性，則隨診觀察。③對于宮頸Ⅰa1期浸潤癌，如果患者年輕或有生育要求，且切緣干凈，可隨診并促進生育；若切緣不干凈，可重復錐切后促進生育。如果患者年齡大無生育要求，可行全子宮切除。④對于宮頸浸潤癌Ⅰa2～Ⅰb1期患者，除非患者有極強烈的生育愿望可嘗試根治性子宮頸切除，應行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結切除或者行放化療[17-18]。

本文將宮頸錐形切除術與根治性宮頸切除術進行對比，結果發現，兩種方法的療效基本相同，但根治性宮頸切除術的手術時間、術中出血量均優于宮頸錐形切除術，表明根治性宮頸切除術在治療早期宮頸癌更具優勢。Malyszko等[19]和Izumi等[20]報道表明，宮頸錐形切除這種技術對于早期的妊娠患者必須要慎重行事，中晚期的妊娠患者也需要在觀察下根據胎兒生長情況進行延遲治療。而根治性宮頸切除治療早期宮頸癌，既保留了子宮，又保留了患者的生育功能[5]，給患者帶來了極大的好處，提高了治療的效果，改善了生活質量。

綜上所述，根治性宮頸切除治療早期宮頸癌給不少年輕患者帶來了生育的希望、優良的治療效果以及提高了生活質量。根治性宮頸切除技術危險系數小，值得臨床推廣。

[1]丁青，顧美皎.早期宮頸癌根治性宮頸切除術術后及其術后復發和妊娠結局[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，26（18）：2839-2842.

[2]吳玉梅.關注早期宮頸癌年輕患者根治性子宮頸切除術的應用[J].腫瘤學雜志，2013，19（1）：1-4.

[3]馬良坤，楊劍秋，劉俊濤，等.根治性宮頸切除術后的妊娠結局及產科處理[J].中華圍產醫學雜志，2013，16（4）：244-246.

[4]蔣湘，李艷，黃惠芳，等.早期宮頸癌的預后分析[J].基礎醫學與臨床，2013，33（3）：257-263.

[5]付玉蘭，張秀珍，鄒紅燕，等.保留生育功能的宮頸根治術及宮頸切除術 13例臨床分析[J].山西醫藥雜志，2013，42（13）：726-728.

[6]Wormald PJ.The agger nasi cell：the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2011，129：497-507.

[7]Choibi，Lee HJ，Han JK，et al.Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas：value of triphasic helicalct compared with iodizedoilct[J].AJR，2010，157（2）：219-224.

[8]Khanma，Combs CS，Brunt EM，et al.Positron emission tomography scanning in the evaluation of hepatocellular carcinoma[J].Ann Nucl Med，2009，14（2 ）：121-126.

[9]Tabitce，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11（1）：61-74.

[10]Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction[J].Jam Soc Nephrol，2010，15（8）：1983-1992.

[11]Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-rosei E，et al.Small artery structure and hypertension：adaptive changes and target organ damage[J].J Hypertens，2011，23（2）：247-250.

[12]Tabitce，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11（1）：61-74.

[13]Nicolls MR，Haskins K，Flores SC.Oxidant stress，immune dysregulation，and vascular function in type diabetes[J].Antioxid Redox Signal，2007，9（7）：879-889.

[14]Gokce N，Vitaja，Mcdonnell M，et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients[J].AMJ Cardiol，2005，95（2）：266-268.

[15]Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome：determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation，2005，112（1）：32-38.

[16]Harred JF，Knight AR，Mcintyre JS.Inventors.dow chemical campany，assignee expoxidation process[J].Uspatent，1996，654（317）：1927-1904.

[17]Zhang Y，Li W，Yan T，et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].Technolog Med Sci，2012，29（3）：387-390.

[18]Foley RN，Parfrey PS，Sarnak MJ.Epidemiology of cardiovasc-ular disease in chronic renal disease[J].Jam Soc Neph rol，2011，9（suppl 12）：16-23.

[19]Malyszko J.Mechanism of endothelial dysfunction in chronic kidney disease[J].Clin Chim Acta，2010，411（19/20）：1412-1420.

[20]Izumi S，Muano T，Mori A，et al.Common carotid artery stiffness，cardiovas cular function and lipid metabolism after menopause[J].Life Sci，2011，78（15）：1696-1701.