GRACE風險評分聯合外周血紅細胞分布寬度對急性心肌梗死近期死亡風險的預測價值

趙 萍 王云強 胡江濤

1.河北省秦皇島市第二醫院心血管內科，河北秦皇島 066600；2.河北省秦皇島市中心血站，河北秦皇島 066000；3.河北省秦皇島市第二醫院普外科，河北秦皇島 066600

隨著社會老齡化及工作、生活、飲食習慣的改變，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）已成為中年人猝死的主要原因之一，全球每年超過800萬人死于AMI，且大多死于發病的急性期，故早期及時預測其死亡風險已經成為當代研究的熱點和難題[1-2]。全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）被認為是最有效的預測冠狀動脈綜合征死亡風險的工具[3-4]；紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映血液循環中紅細胞形態可變性的一個指標，近年來發現，RDW與冠心病、心肌梗死等也有關[5]。但是RDW是否是GRACE預測AMI死亡風險的補充指標目前還不清楚，本研究旨在探討GRACE風險評分聯合RDW對AMI近期死亡風險的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年l月～2014年1月秦皇島市第二醫院急診科就診的AMI患者280例為研究對象。所有患者均行急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或擇期行冠狀動脈造影術明確診斷；AMI的診斷均符合歐洲心臟病學會（ESC）的診斷標準。其中男152例，女128例，年齡42～81歲，平均（64±12）歲。急性非ST段抬高型和急性ST段抬高型 AMI分別為88例（31.4%）和192例（68.6%）。排除標準：嚴重的心律失常、擴張型心肌病、心包積液、安裝心臟起搏器、呼吸系統疾病、惡性腫瘤。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，相關檢查及指標檢測均由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 GRACE評分 記錄患者的一般情況、既往病史、生命體征、入院檢查、治療用藥等基線資料，應用標準GRACE危險積分對患者進行評分，包括Killip分級、收縮壓、心率、年齡、血肌酐、ST段改變、是否有已知心臟事件、心肌酶標志物8個參數，總分2～383分。

1.2.2 病死率及預后判斷 實際病死率計算以發病30 d內因心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）死亡的患者為準。以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under receiver operating characteristic curve，AUC）來表示對個體預后的判斷。

1.2.3 RDW檢測 抽取患者入院第2天的空腹靜脈血3 mL，加入乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管內，37℃水浴靜置 30 min，3000 r/min離心 5 min，用全自動血細胞分析儀測定RDW。

1.3 統計學方法

SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者預后情況

280例患者中，因CVD死亡49例，病死率為17.5%。

2.2 兩組GRACE評分及RDW水平的比較

死亡組GRACE評分及RDW水平均顯著高于存活組患者，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組GRACE評分及紅細胞分布寬度比較（±s）

表1 兩組GRACE評分及紅細胞分布寬度比較（±s）

注：GRACE：全球急性冠狀動脈事件注冊；RDW：紅細胞分布寬度

組別 例數 GRACE評分（分） RDW水平（%）死亡組49208.15±24.8215.98±4.17存活組231144.46±20.3112.65±3.80 t值6.4585.876 P值 ＜0.05＜0.05

2.3 GRACE評分及RDW水平對AMI患者30 d CVD的預測能力

GRACE評分及RDW對AMI患者發病30 d內因CVD死亡的 AUC分別為 0.825、0.621，兩者 AUC比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明GRACE評分對AMI患者發病30 d內因CVD死亡的預測價值大于RDW。GRACE聯合RDW的AUC為 0.905，高于單獨應用 GRACE評分（P＜0.05），說明兩者聯合應用可提高對AMI患者30 d CVD的預測價值。見圖1。

圖1 GRACE評分及紅細胞分布寬度對急性心肌梗死患者30 d心血管疾病預測能力的ROC分析

3 討論

在臨床實踐中，對AMI不僅要進行及時診斷和救治，還要對其嚴重程度和預后進行早期危險分層，以降低AMI的病死率。目前有數種評分系統用于CVD患者的危險評估，如TIMI評分，PURSUIT評分等，但對于評估ACS均有一定的局限性[6-8]。GRACE評分被認為是能最準確地預測AMI患者住院期間死亡風險的工具，這項由Granger等創立的危險積分方法，所依據的指標（年齡、心肌梗死史、心力衰竭史、心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶譜、是否接受再灌注等）很容易獲得，其預測效能已經過多個國家的臨床驗證[9]。RDW是反映血液循環中紅細胞形態可變性的一個指標，RDW越高，表明外周血中的紅細胞大小不一程度越明顯，臨床上常應用RDW聯合紅細胞平均體積來診斷或鑒別診斷各種不同類型的貧血等[10]。近年來的研究表明，RDW 與心肺疾病的診斷、心肌梗死和心力衰竭等不良心血管事件的發生密切相關，發生率及全因病死率相關，被用于心力衰竭、心肌梗死患者中再住院率及全因病死率的預測等方面[11-12]。

本研究考察了GRACE風險評分聯合RDW對AMI近期死亡風險的預測價值，結果顯示，GRACE評分和RDW對AMI患者發病30 d內因CVD死亡的預測均有一定價值。RDW與CVD作用機制的研究目前并不多見，RDW在CVD中升高的機制尚不明確[13-14]。目前主要認為RDW的升高可能反映了一系列潛在的病理學進程，如慢性炎性反應、氧化應激和神經激素通路的激活等，而目前認為，炎性反應參與了冠狀動脈粥樣硬化形成、斑塊的破裂及血栓形成的全過程，炎性應激可導致心力衰竭的發展，而RDW的升高與經典的炎癥因子IL-6有密切的聯系，IL-6是冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩定性的重要標志物之一[15-16]。

總之，GRACE風險評分聯合RDW可提高對AMI近期死亡風險的預測價值，有利于根據具體情況選擇相應的治療策略，降低患者的病死率，改善患者的生活質量，且本方法簡單、實用、易操作，值得臨床推廣應用。本研究樣本量較小，觀察時間較短，也未能進一步探討其機制，這些有待于今后大樣本、更長時間的多中心研究來證實。

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