輸尿管鏡氣壓彈道碎石術在肝膽管結石治療中應用的研究

廖向宏 蔡運林

廣東省梅州市豐順縣人民醫院，廣東梅州 514300

肝膽管結石是肝膽外科常見和多發的疾病，治療比較復雜，術后殘石率較高[1]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術通是過氣壓彈道的縱向沖擊力進行碎石及膽管在輸尿管鏡的作用下被動變直而容易沖洗出碎石等理論基礎，處理肝內膽管結石，具有無熱效應、碎石快且完全、對軟組織損傷小、操作簡單、效率高等優點，有著取石完全率高、效率高、取石次數少等顯著優勢，從而降低了手術風險，提高治愈率及減輕患者負擔有很重要的意義，逐漸被醫生和患者接受[2]。本次研究對梅州市豐順縣人民醫院2009年12月～2013年12月收治的30例肝膽管結石患者采取輸尿管鏡氣壓彈道碎石術進行治療，取得了較滿意的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年12 月～2013年12月梅州市豐順縣人民醫院收治肝膽管結石患者60例，均通過B超、CT及MRI檢查得到確診。將其分為實驗組（30例）和對照組（30例），其中實驗組男 18例，女 12例，年齡 38～68歲，平均（51.89±9.56）歲，結石部位：肝內 7 例、肝外 14例、肝內外 9 例，總膽管直徑（22.41±3.01）mm，總膽紅素（87.54±21.98）mmol/L，合并癥：高血壓 4 例、糖尿病1例、冠心病3例；對照組男19例，女11例，年齡39～68 歲，平均（52.11±8.71）歲，結石部位：肝內 6 例、肝外 15 例、肝內外 9 例，總膽管直徑（22.55±2.91）mm，總膽紅素（86.99±21.98）mmol/L，合并癥：高血壓3 例、糖尿病1例、冠心病2例。兩組患者的年齡組成、性別比例及病情等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組30例采取傳統開腹手術進行治療，具體操作如下：使患者保持平臥位，行常規開腹術，將膽總管切開后取石，在膽總管置入T管，并逐層的將腹腔縫合關閉。實驗組30例采取輸尿管鏡氣壓彈道碎石術進行治療，具體操作如下：選取連續硬脊膜的外阻麻醉或者全身麻醉，使患者保持仰臥位，采取常規方法進入腹腔，并對腹腔進行常規檢查，以明確膽總管有無結石以及其擴張的具體情況。如果在術中發現有膽囊結石，則可將膽囊切除。將膽管充分顯露出來，并將膽總管切開，將肝外膽管內的結石盡可能取盡以后，從膽總管的切口置入輸尿管鏡（8.0/9.8F），連接沖洗液，依照順序探明左右肝內的膽管，首先選取石鉗把結石取出，而對膏狀及泥沙樣的結石巢選取生理鹽水將結石沖洗取出來，而對于較硬及較大的結石則選取氣壓彈道碎石術將結石擊碎，然后將擊碎結石沖出或取出，直至滿意。

輸尿管鏡可進入2和3級肝內膽管，并用輸尿管鏡對肝內膽管進行再次探查，避免遺漏結石，待結石取盡后，對膽總管遠端行常規探查，通過十二指腸乳頭至十二指腸，待確認膽總管的遠端通暢并且沒有結石和腫瘤殘留后，依據肝膽管的具體情況行膽腸吻合術或者T型管引流。對比分析兩組術式對患者在各種不良反應、并發癥，并隨訪最后治療效果情況，進行總結。

1.3 凈石及恢復標準

凈石標準：通過B超或者T管膽道的造影無肝膽管殘石，疾病癥狀則完全消失，并且病情無復發。并依據1994年由國家中藥管理局制定的 《中醫病證診斷療效標準》[3]中的相關標準，腹脹及腹痛均消失為腸功能恢復標準。

1.4 統計學意義

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較

實驗組T管拔除時間明顯高于對照組，但術中出血量、腸功能恢復速度及住院時間均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療效果比較

兩組患者在術后均獲隨訪，時間為6個月～2年，平均（14.39±3.21）個月。對照組1例出現膽瘺、4例出現腹腔感染、1例膽道出血，共6例（20.00%）出現術后并發癥；實驗組1例出現腹腔感染，共1例(3.33%)出現術后并發癥，實驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,經過抗感染等對癥支持治療均恢復正常。實驗組患者的凈石率、殘石率及再手術率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

臨床上肝內膽管結石較為常見，可導致嚴重的并發癥，在由良性膽道疾病導致死亡的病例中占有較大比例。該病主要是在左右肝管分叉上部的肝內膽管結石，我國的發病率為20%左右，且隨著社會發展呈上升趨勢，其病因和病理比較復雜，導致治療比較復雜，術后殘石率和復發率較高，在臨床上引起關注。而使用傳統的手術方法術后殘石率以及再手術率較高直接影響手術效果[4-5]。近年來纖維膽道鏡在膽道外科中的應用對于減少膽道結石術后的殘石率及再手術率起到一定作用，但膽道鏡沒有氣壓彈道碎石裝置，一些直徑較大的膽石難以采用先擊碎再排出的方式，導致膽道取石不凈，而且膽道鏡價格昂貴，且容易損壞，目前普及率并不廣泛，在許多基層醫院尚不能應用[6-10]。隨著微創醫學的發展，輸尿管鏡逐漸得到應用。輸尿管鏡屬于硬鏡，其鏡體本身為直線，無法在彎曲的膽道內進行探查，但是其鏡身比較短，同時可使膽道變直，使得取石比較容易進行。經輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術是20世紀90年代發展起來的新型高效臨床腔內泌尿外科碎石技術，工作原理為通過氣壓彈道碎石器探桿前端的子彈體沖擊針將壓縮氣體勢能轉換為高強度機械能進行碎石工作，氣壓彈道碎石屬于縱向機械沖擊力[11-13]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的優點在于無熱效應、碎石快且完全、對軟組織損傷小、操作簡單、效率高[14]。故輸尿管鏡氣壓彈道碎石術在治療肝內外膽管結石中則有著取石完全率高、效率高、取石次數少等顯著優勢[15-16]，從而降低了手術風險。提高治愈率及減輕患者經濟負擔，方便患者就醫有很重要的意義，有良好的經濟效益各社會效益。

表1 兩組術中及術后情況（±s）

表1 兩組術中及術后情況（±s）

實驗組對照組t值 P值30 30 80.76±21.76 140.89±23.78 27.7198＜0.05 20.87±6.67 13.27±5.13 16.6635＜0.05 1.99±0.76 3.78±0.87 8.4870＜0.05 7.65±1.54 11.99±2.87 7.2983＜0.05組別 例數 術中出血量（mL）T管拔除時間（d）腸功能恢復的時間（d）住院時間（d）

表2 兩組療效對比情況[n（%）]

因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療膽道結石近年被認為是臨床可行的，是一種對機體創傷小、術后康復快的治療方法。本次研究顯示實驗組術中出血量、腸功能恢復速度及住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的并發癥發生率、凈石率、殘石率及再手術率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組T管拔除時間明顯高于對照組，這是由于T竇道形成的速度比較緩慢所導致的，這說明了輸尿管鏡的創傷性較小，對粘連的形成較為有利，與報道相符[17]。但在實施過程中要解決的關鍵技術是需要有經驗的醫生熟煉掌握氣壓彈道碎石技術，并在操作中注意以下幾點[18]：①在牽拉膽囊和輸尿管鏡進行膽管探查時，應以適宜的力量及角度進入，碎石和取石時應輕柔操作，角度較大的肝膽管不應強行進入，以防膽管撕脫；②對于需碎石操作時，彈道碎石出現爆炸樣彌漫征時，應先進行術野清理沖洗，等視野清晰時再繼續碎石操作；③術中輸尿管鏡退出應緩慢進行，以免漏石。

綜上所述，與傳統開腹療法相比，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療肝膽管結石，可以通過氣壓彈道的縱向沖擊力進行碎石及膽管在輸尿管鏡的作用下被動變直而容易沖洗出碎石，更好地處理二級以上肝膽管結石，提高了結石取出率，降低了殘石率和再手術率，減輕患者負擔，有良好的經濟效益和社會效益。

[1]楊宏韜.120例肝內膽管結石手術療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（4）：409-410.

[2]韋仕毅，韋承生，麥春華.膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝膽管多發結石療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（25）：2784-2786.

[3]賈智碩.輸尿管鏡氣壓彈道碎石在腹腔鏡肝膽管取石術中的應用[J].中國醫藥導報，2012，9（8）：162-163.

[4]王勇，王建仁，唐恬，等.膽道探查術+輸尿管鏡氣壓彈道碎石在治療肝內外膽管結石中的體會[J].中國現代藥物應用，2012，6（17）：50-51.

[5]鐘先榮，譚志軍，孔勇，等.腹腔鏡聯合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結石36例分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（4）：379-382.

[6]Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J].Ann Surg，2009，249（2）：286-291.

[7]鐘先榮，譚志軍，孔勇，等.腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床研究[J].重慶醫學，2010，39（12）：1547-1549.

[8]儲修峰，吳志明.肝膽管結石綜合治療中碎石術的應用進展[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（3）：260-262.

[9]孔靜,吳碩東.肝內外膽管結石的綜合診斷與治療[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（3）：163-165.

[10]呂文平.肝膽管結石病的臨床分型與手術方式選擇[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（6）：404-406，410.

[11]劉衛武，吳永福，李孟樺.輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術治療膽道結石的療效及安全性探討[J].中國現代手術學雜志，2013，17（2）：98-100.

[12]王昌兵，顧恒，侯金華，等.膽道鏡聯合氣壓彈道碎石治療膽道術后難取性殘余結石療效分析[J].蚌埠醫學院學報，2011，36（1）：54-56.

[13]AryaN，NellesSE，HaberGB，etal.Electrohydrauliclithotripsy in 111 patients：a safe and effective therapy for difficult bile duct stones[J].Am J Gastroenterol，2004，99（12）：2330-2334.

[14]Amplatz S，Piazzi L，Felder M，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones[J].Dig Liver Dis，2007，39（3）：267-272.

[15]Akiba T，Marushima H，Masubuchi M，et al.Small symptomatic pericardial diverticula treated by video-assisted thoracic surgical resection [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2009，15（2）：123-125.

[16]李健，李學遠，陳紅兵，等.腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽總管探查術的聯合應用[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（6）：418-420.

[17]于毅，曹文聲，李冬友，等.輸尿管鏡在肝膽結石患者中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（4）：304-306.

[18]何兵才，高陽，羅小軍.輸尿管硬鏡行肝膽管探查取石術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：142-143.