內(nèi)壓迫改良內(nèi)翻抽剝與傳統(tǒng)內(nèi)翻抽剝術(shù)治療大隱靜脈曲張對比研究

周瑞耀 周 燕 張海峰 曹高健

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外科，浙江瑞安 325200

大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）曲張發(fā)病率高，其治療方式繁多、療效各異[1-2]。GSV高位結(jié)扎抽剝術(shù)+曲張靜脈點狀抽剝術(shù)創(chuàng)口小，美觀[3]，且治療效果確切，手術(shù)技術(shù)簡單安全，是目前原發(fā)性下肢靜脈曲張的基本治療方式。臨床常用內(nèi)翻抽剝術(shù)來減少創(chuàng)傷并避免隱神經(jīng)損傷這一常見并發(fā)癥，但在抽剝過程中GSV主干容易斷裂，成功率不高，不易后續(xù)處理，手術(shù)時間延長；抽剝后體表外壓迫止血難以精確定位，止血效果差而增加術(shù)中出血、術(shù)后皮下瘀斑、血腫[4]，因此并未被臨床廣泛應(yīng)用。本研究改良了內(nèi)翻抽剝的一些手術(shù)技巧，顯著提高了該方法的成功率，縮短了手術(shù)時間，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2011年6月～2013年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 （以下簡稱 “我院”）明確診斷的原發(fā)性GSV曲張住院患者，患者及家屬均知情同意，且在知情同意書上簽字后進(jìn)入研究。運(yùn)用前瞻、隨機(jī)、對照的研究方法，制作隨機(jī)碼后裝入信封，按照入組時間順序，拆信封，決定入選病例進(jìn)入觀察組還是對照組。觀察組采用內(nèi)壓迫改良內(nèi)翻抽剝術(shù)+點狀抽剝術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)GSV高位結(jié)扎內(nèi)翻抽剝+點狀抽剝術(shù)。為保證組間可比性，所有患者均只治療一側(cè)肢體；因國際靜脈聯(lián)盟（CEAP）6級及合并交通支返流患者需加行腹腔鏡交通支離斷術(shù)，為避免附加腹腔鏡手術(shù)對研究的影響，予以剔除。CEAP分級，C1：僅有淺靜脈曲張而無癥狀；C2：癥狀輕微如肢體酸脹乏力；C3：存在下肢腫脹；C4：存在肢體色素沉著；C5：陳舊性潰瘍；C6：活動性潰瘍。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②CEAP分級2～5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性GSV曲張；②利多卡因、腎上腺素過敏史；③下肢深靜脈回流障礙；④合并交通支返流患者。本研究共入選有效患者230例，男159例，女71例；年齡26～74歲，平均 （57.07±10.02）歲；分為觀察組115例，對照組115例。兩組患者年齡、性別、臨床CEAP分級比較等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

230例患者術(shù)前均行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查及血流動力學(xué)分析，除外深靜脈回流障礙及交通支返流，術(shù)前患者站立位描繪出曲張靜脈體表走向。物品準(zhǔn)備：0.9%氯化鈉100 mL，2%利多卡因20 mL、0.1%腎上腺素0.2 mL配成麻醉腫脹液，手術(shù)用紗布浸泡后擰干待用，余物品同常規(guī)手術(shù)器械。

1.3 術(shù)中處理

兩組患者術(shù)中均抬高患肢15°，以減少下肢靜脈血流。觀察組：采用內(nèi)壓迫改良內(nèi)翻抽剝術(shù)+點狀抽剝術(shù)。內(nèi)踝部前方做1 cm小切口，游離GSV起始段后靠遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，近端夾閉待用。于腹股溝區(qū)做3 cm皮紋斜切口，分離顯露GSV根部后高位切斷結(jié)扎GSV及屬支，向遠(yuǎn)端置入剝離頭（口徑小于血管內(nèi)徑），至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方或此前抽剝器受阻處，做約1 cm小切口，離斷GSV主干，引出抽剝器頭端。將浸藥紗布標(biāo)識帶繞系于腹股溝處抽剝器尾端剝離頭，7號絲線將GSV斷端結(jié)扎固定于抽剝器尾端，自上而下緩慢持續(xù)用力牽拉抽剝器，紗布標(biāo)識帶及紗布一角隨尾端剝離頭內(nèi)翻進(jìn)入血管腔，完成GSV主干抽剝，紗布隨之全程填塞GSV血管床行內(nèi)壓迫止血，尾端外露于腹股溝切口。若抽剝時GSV主干斷裂，利用紗布同血管壁之間摩擦力將斷端拉出遠(yuǎn)端切口后再鉗夾固定于紗布上繼續(xù)完成抽剝，再次失敗則另取一帶藥紗布同遠(yuǎn)端GSV離斷處及抽剝器頭端結(jié)扎固定，自下而上反向內(nèi)翻剝脫殘留的GSV。少數(shù)經(jīng)兩次抽剝?nèi)詺埩鬐SV者，在殘留處做約1 cm小切口，循抽剝器及紗布找到GSV，再次結(jié)扎固定后抽剝。按此法抽剝小腿段GSV主干，1～2塊紗布即可完成全程GSV主干內(nèi)翻抽剝及創(chuàng)腔填塞內(nèi)壓迫。待點狀抽剝術(shù)完成后取出內(nèi)壓迫紗布。

對照組：采用傳統(tǒng)GSV高位結(jié)扎內(nèi)翻抽剝術(shù)+點狀抽剝術(shù)。GSV主干內(nèi)翻抽剝自上而下進(jìn)行，如遇主干斷裂則反向置入抽剝器完成抽剝，隨即由助手用棉紗墊沿主干走行方向壓迫10 min止血，而后加行點狀抽剝術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均用紗墊包裹患肢，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抬高下肢，鼓勵術(shù)后床上活動及早期下床活動，彈力繃帶包扎7～10 d后改穿醫(yī)用彈力襪3個月。末次隨訪時間截至2013年9月，所有病例均隨訪≥8個月，無失訪病例。

1.5 觀察指標(biāo)

GSV一次抽剝成功率、手術(shù)時間（GSV主干剝脫時間+點狀抽剝術(shù)時間）、術(shù)中出血量、首次下床活動時間、術(shù)后皮下出血（單個皮下瘀斑直徑＞5 cm記為陽性）、術(shù)后疼痛評分、深靜脈血栓形成、隱神經(jīng)損傷、復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)術(shù)中大出血、深靜脈損傷。觀察組GSV一次抽剝成功率顯著高于對照組（P＜0.01）；手術(shù)總時間、GSV主干抽剝時間明顯少于對照組（P＜0.01），點狀抽剝術(shù)時間較對照組縮短（P＜0.05）；術(shù)中出血量觀察組少于對照組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組基本資料比較

2.2 術(shù)后情況及并發(fā)癥比較

兩組患者均未有術(shù)后皮下血腫形成，觀察組較對照組術(shù)后皮下出血更少，術(shù)后疼痛程度更輕，首次下床活動時間更短（P＜0.01）；兩組術(shù)后深靜脈血栓形成、隱神經(jīng)損傷、復(fù)發(fā)率指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組深靜脈血栓形成患者均經(jīng)溶栓抗凝處理后好轉(zhuǎn)出院，觀察組5例和對照組6例患者患側(cè)肢體出現(xiàn)隱神經(jīng)皮支支配區(qū)皮膚感覺障礙，麻木疼痛，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及物理方法治療3～6個月癥狀逐漸消失。觀察組2例術(shù)后隨訪1年內(nèi)出現(xiàn)小腿前側(cè)和內(nèi)側(cè)曲張靜脈復(fù)發(fā)，其中1例予以點抽剝，1例癥狀較輕穿彈力襪保守治療；對照組3例術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)曲張靜脈復(fù)發(fā)，均予以點狀抽剝。術(shù)后隨訪8～27個月，所有病例臨床癥狀均得到了明顯改善，大范圍曲張淺靜脈消失﹑肢體酸脹乏力感緩解。見表3。

表2 兩組術(shù)中情況對比（±s）

表2 兩組術(shù)中情況對比（±s）

觀察組對照組t/χ2值P值115 115 86（74.8）40（34.8）37.140＜0.001 57.72±7.05 69.57±8.95 11.154＜0.001 28.13±4.99 38.51±6.72 13.298＜0.001 29.59±4.93 31.06±5.69 2.090 0.037 20.90±4.06 40.13±5.78 29.474＜0.001組別 例數(shù)一次抽剝成功[n（%）]總手術(shù)時間（min）主干抽剝時間（min）點狀抽剝時間（min）術(shù)中出血量（mL）

表3 兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥對比

3 討論

GSV曲張目前常用手術(shù)方法有GSV高扎抽剝術(shù)及近年開展較多的微創(chuàng)手術(shù)方式：GSV射頻消融閉合術(shù)、GSV腔內(nèi)激光閉合術(shù)等[5-6]。后者因其美觀、微創(chuàng)等優(yōu)勢不斷推廣，但存在設(shè)備耗材昂貴，治療費(fèi)用高，不適于管腔粗、迂曲嚴(yán)重的GSV曲張[7-8]，閉塞靜脈術(shù)后隨時間延長再通率增加[9]等缺陷，遠(yuǎn)期效果尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)資料支持。GSV高位結(jié)扎加剝脫術(shù)仍是原發(fā)性GSV曲張的最主要和標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。本研究采用內(nèi)壓迫改良內(nèi)翻剝脫術(shù)，結(jié)果顯示，其有效改善了傳統(tǒng)術(shù)式一次性剝脫成功率低、手術(shù)時間長等缺點。

GSV曲張病理表現(xiàn)為血管壁增厚，壁內(nèi)纖維組織增多，彈性纖維消失以及平滑肌增厚、萎縮[10]，血管壁自身抗拉力強(qiáng)度差。傳統(tǒng)內(nèi)翻抽剝術(shù)GSV主干易斷裂，一旦斷裂血管斷端不易定位，后續(xù)補(bǔ)救處理困難，導(dǎo)致術(shù)中出血多，手術(shù)時間長，增加術(shù)后皮下出血、血腫風(fēng)險。國內(nèi)張喜等[11]、黃弘偉等[12]使用大口徑剝離頭防止血管內(nèi)翻、改善血管斷裂問題來提高一次抽剝成功率，手術(shù)時間明顯縮短；但粗大的剝離頭對周圍組織牽扯明顯，損傷大，術(shù)后皮下出血、瘀斑、血腫發(fā)生率高，隱神經(jīng)損傷風(fēng)險增加。本研究采用改良后的GSV內(nèi)翻剝脫術(shù)，剝脫時紗布跟隨小口徑剝離頭內(nèi)翻進(jìn)入血管腔，此時血管壁牽拉方向的應(yīng)力等于抽剝器牽引力減去紗布同血管壁的摩擦力，明顯降低的管壁應(yīng)力使血管不易拉斷，即使血管拉斷后，大多數(shù)可利用兩者間摩擦力將殘留血管斷端拉出切口，繼續(xù)完成GSV主干一次性剝脫。抽剝?nèi)^程血管壁始終套在抽剝器及紗布上，便于一次剝脫失敗時進(jìn)行反向抽剝或準(zhǔn)確定位中間任一點再次抽剝，解決了傳統(tǒng)內(nèi)翻抽剝一旦血管斷裂致抽剝失敗，后續(xù)處理困難費(fèi)時的問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組GSV主干剝脫時間較對照組明顯縮短（P＜0.01），考慮同改良術(shù)式主干一次剝脫成功率高、抽剝失敗后二次抽剝相對簡單、紗布?xì)埱粌?nèi)壓迫止血同步完成無需等待相關(guān)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)壓迫改良術(shù)式，不再因助手的體表壓迫而影響后續(xù)曲張靜脈屬支點狀抽剝進(jìn)行，避免了點狀抽剝進(jìn)程因主干抽剝創(chuàng)面出血中斷的情況，點狀抽剝術(shù)時間得以縮短（P＜0.05），使總手術(shù)時間較對照組大幅減少（P ＜ 0.01）。

術(shù)后皮下出血、瘀斑，甚至形成血腫是GSV曲張手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，常見原因包括：①解剖因素：下肢淺靜脈側(cè)支多，與深靜脈存在交通靜脈，部位變異較大，體表壓迫止血定位困難。②患者因素：長期服用祛聚抗凝藥物及凝血功能異常患者存在出血傾向，肥胖患者體表壓迫止血難度增加。③手術(shù)因素：粗暴的手術(shù)操作增加對血管及周圍組織創(chuàng)面的損傷，增加出血，常表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)域的廣泛皮下瘀斑、條索、腫塊，多需長時間機(jī)化、吸收，病程長達(dá)數(shù)周乃至數(shù)月，且可能繼發(fā)色素沉著、感染甚至膿腫形成等并發(fā)癥。皮下血腫可能造成患者下肢疼痛，妨礙患者術(shù)后早期活動意愿，延長了術(shù)后恢復(fù)時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用；皮下血腫還影響了患者肢體的外觀，特別是基于美容目的的患者，容易產(chǎn)生不滿情緒，誘發(fā)醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)術(shù)式常用體表壓迫止血，易出現(xiàn)因解剖因素致壓迫位置難定位、全程多部位壓迫難以兼顧、施壓疲勞不能保證持續(xù)和足夠長時間的壓迫等情況，從而導(dǎo)致壓迫止血效果欠佳，對肥胖患者外壓迫難度更大，效果更差。本研究改良術(shù)式采用浸藥紗布自動塑型填塞腔內(nèi)壓迫取代體表壓迫止血，全程創(chuàng)面物理壓迫止血精確有效，避免術(shù)者施壓疲勞影響，有效壓迫持續(xù)至后續(xù)點狀抽剝結(jié)束，紗布所帶腎上腺素能收縮創(chuàng)面小血管斷端增加止血效果，減少術(shù)中出血及術(shù)后皮下出血。本研究觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后皮下出血比例明顯少于對照組（P＜0.01）。利多卡因局部浸潤麻醉作用使患者術(shù)后疼痛減輕，腎上腺素的縮血管作用延緩了利多卡因吸收，延長了其術(shù)后鎮(zhèn)痛時效，使患者樂于早期下床活動，減少深靜脈血栓形成風(fēng)險，加快術(shù)后康復(fù)。觀察組術(shù)后疼痛程度評分、首次下床活動時間均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。隱神經(jīng)起于經(jīng)腹股溝韌帶水平的股神經(jīng)，與股動脈一起穿過內(nèi)收肌管的前壁，沿縫匠肌下緣下降至內(nèi)側(cè)分出皮支到小腿內(nèi)側(cè)、前面、足內(nèi)緣，直至足底皮膚，支配上述相應(yīng)部位的感覺。隱神經(jīng)損傷可導(dǎo)致支配區(qū)域皮膚感覺障礙、麻木、疼痛，嚴(yán)重時影響患者的生活質(zhì)量。小腿段GSV和隱神經(jīng)關(guān)系尤為密切，小腿上1/3段二者之間有0.5～3.0 cm的距離，中、下1/3段二者緊密伴行，神經(jīng)可位于靜脈的前方、后方或深面，也可纏繞或分支夾持靜脈。基于同GSV伴行的解剖特點，避免隱神經(jīng)損傷也是GSV曲張手術(shù)關(guān)注要點。GSV曲張手術(shù)常因剝脫靜脈時鉗夾、牽扯或縫扎了伴行的神經(jīng)纖維而導(dǎo)致?lián)p傷[13-17]。Scheltinga等[18]的一項隨機(jī)雙盲臨床對照研究顯示，內(nèi)翻剝脫技術(shù)較傳統(tǒng)的靜脈剝脫相比隱神經(jīng)損傷較輕。國內(nèi)也有臨床研究對內(nèi)翻剝脫手術(shù)進(jìn)行改良，但也未能避免隱神經(jīng)損傷。本改良術(shù)式大隱靜脈分離精細(xì)，一次抽剝成功率高，減少了對伴行神經(jīng)的鉗夾；GSV主干血管全程內(nèi)翻剝脫，紗布內(nèi)壓迫時順應(yīng)創(chuàng)腔自動塑型，周邊組織牽扯少。結(jié)果顯示，觀察組隱神經(jīng)損傷率較對照組無顯著性差異（P＞0.05），說明改良術(shù)式未能減少隱神經(jīng)損傷發(fā)生率，但也沒有增加風(fēng)險，繼續(xù)保留了內(nèi)翻剝脫技術(shù)隱神經(jīng)損傷較小的優(yōu)點。

筆者在改良術(shù)式應(yīng)用過程中體會如下：①手術(shù)開始時保持下肢適當(dāng)抬高15°，先離斷GSV起始部，再處理GSV根部，可減少靜脈血液回流，減少術(shù)中出血；②抽剝主干時遇到粗大屬支，抽剝阻力大時可做小切口切斷結(jié)扎，能有效提高一次抽剝成功率，縮短手術(shù)時間，減少出血；③術(shù)畢去除紗布時確認(rèn)創(chuàng)腔無活動性出血，減少術(shù)后皮下出血、血腫；④自上而下抽剝GSV主干，有助于分離保護(hù)隱神經(jīng)，最大限度的避免隱神經(jīng)損傷；⑤確保抽剝器剝離頭小于血管內(nèi)徑，使用有標(biāo)示帶的包邊紗布，容易內(nèi)翻，確認(rèn)紗布無毛邊線頭，結(jié)束手術(shù)前清點紗布、檢視完整性，避免異物殘留在體內(nèi)。

綜上所述，內(nèi)壓迫改良內(nèi)翻剝脫術(shù)在不增加復(fù)發(fā)率、深靜脈血栓、隱神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，顯著提高了一次剝脫成功率，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了術(shù)后疼痛，且手術(shù)所需物品取材方便、費(fèi)用少，手術(shù)簡單安全，改進(jìn)環(huán)節(jié)易于掌握，值得在臨床，尤其是基層醫(yī)院加以推廣應(yīng)用。

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