紀宏文：“無輸血”手術模式將讓更多患者獲得救助

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學 特約記者 胡 洋

2014年6月14 日是第十一個“世界獻血日”。這天上午，中國醫學科學院阜外心血管病醫院（以下簡稱“阜外醫院”）在京宣布成立“無輸血心臟外科中心”。據記者了解，阜外醫院這一舉措，既是為了更好地實現合理用血、節省社會公共資源，為病人提供更優質服務，也是國內醫療機構提高醫療質量、促進合理用血的又一創新性舉措。

在接受記者采訪時，阜外醫院輸血科主任紀宏文教授等專家詳細介紹了該院組建“無輸血心臟外科中心”的學科意義、現實意義和其重要的社會價值等問題。

超7成心臟手術患者不再輸血

心臟手術一直都被稱為“用血大戶”，給人的印象是患者“血流成河”，醫生“浴血奮戰”，社會公眾更是談及色變。采訪中紀宏文教授介紹說：“文獻報道也證實：心血管手術異體輸血率居所有手術種類之首。目前，我國成人心臟手術平均輸血率約為70%，部分醫院心臟手術輸血率達到100%；即使在醫療技術發達的美國，成人心臟外科手術平均輸血率也在45%至50%左右。”

紀宏文教授接著說：“但是，從學術的角度講，輸血——‘異體輸血’，其本身就相當于一次異體細胞移植。除增加血源傳播性疾病和輸血相關不良反應的風險外，異體輸血還增加心臟手術患者感染發生率、并發癥和死亡率，降低長期生存率。另外，近幾年常發生的血液資源短缺問題，也要求醫療機構尋找更多的節流措施。”

“面對心血管手術高輸血率的國際難題，自2009年起，我們‘阜外團隊’便攻堅克難，積極尋求解決方法，終于找到了破解之術——采取了制定醫院心外科圍術期輸血指征、提高血液回收機使用率、預防應用抗纖溶藥、及時診斷凝血紊亂、將單病種用血量作為病房績效考核指標等多學科參與的綜合措施，合理用血工作取得了顯著成績。阜外醫院成人外科心臟手術中低水平的輸血率及平均用血量均處于國際領先水平。”紀宏文教授進一步介紹說，“目前，成人心血管手術患者異體血輸注率已降至26.7%，血漿輸注率為18.2%；也就是說，現在到阜外醫院做心臟手術，超過7成以上的成人患者整個住院期間不需要輸異體血，超過8成的患者不需要輸血漿。每年8000多例成人外科手術患者近6000例實現‘無血’手術。與此同時，阜外醫院小兒先心病手術團隊積極開展無血手術技術，通過體外循環技術改進和綜合血液管理措施，嬰幼兒手術輸血率有顯著下降，取得了可喜成績，15公斤以下嬰兒心臟外科‘無血’手術已實現800例。”

“國家隊”應該做“國家隊”的事

記者了解到，阜外醫院院長胡盛壽院士此前曾表示：“合理用血的背后是醫療質量與技術的綜合體現。‘國家隊’應該做‘國家隊’的事。作為國家醫療質量與技術的排頭兵，阜外醫院多年來始終圍繞‘以病人為中心，提供優質安全便捷的醫療服務’這個永恒的主題，強化內涵建設，不斷提升心血管手術質量與技術水平。正是在追求高質量與技術創新的大背景下，阜外醫院一方面通過多學科綜合措施減少病人手術出血，實現不輸血；另一方面有效減少病人的術后并發癥，相應縮短平均住院日。這既達到了合理用血，節省社會公共資源的目的，同時又為病人提供了優質服務，降低了病人醫療費用，真正體現了高品質與低費用之比最優。這就是我們為什么能實現手術量與日俱增、輸血量卻逐年遞減的制勝法寶。”

而血源緊缺，一直是困擾各級、各地醫療機構的嚴峻問題。阜外醫院黨委書記、副院長李惠君教授在該院舉行的“無輸血心臟外科中心”成立新聞發布會上介紹說：“在北京市血源短缺的情況下，阜外醫院從未因缺血而影響任何患者的手術治療。2011年2月，原衛生部曾召開專門的視頻會議，向全國推廣阜外醫院血液管理經驗。”

在采訪中記者了解到，胡盛壽院長在剖析此項措施時認為，合理用血的背后是醫療質量與技術的綜合體現。這應該從三個方面去解讀——

首先，不輸血或者是少用血，歸根結底是醫療質量的問題。醫院具有較高的醫療質量，一方面可以提高診斷水平，控制病人的術后并發癥，降低死亡率；另一方面，能夠做好手術環節質量監控，減少病人術中出血，實現不輸血。而要實現上述內容，關鍵是要加強醫療質量與技術意識的培養，不斷創新醫療質量管理體系。阜外醫院便一直持續創新醫療質量管理體系，加大核心制度的督導與評估，強化終末質量監控，重點對死亡、嚴重并發癥病例督導檢查，并對抗生素使用、院內感染控制等進行嚴格管理；采用病房醫療質量月報等形式，強化醫療質量控制工作；建立病房與各級醫師技術檔案，年終各病房評比硬指標；堅持處方點評制度和醫療核心制度督查。形成了責任明確、分工合作、責權到人的醫療質量控制格局，切實做實了病房的醫療質量控制與管理工作，從而保證了醫院的醫療質量與醫療安全。

阜外醫院通過機制體制創新，醫院醫療工作取得了 “規模與質量”雙增長，醫療服務總量及治療效果達到了國際先進水平。對此，紀宏文教授介紹說，早在2011年，該院外科手術及內科PCI手術已雙雙破萬例，2013年外科手術12000余例，內科PCI手術達3萬余例，阜外醫院成為名副其實的世界最大心臟病診斷治療中心，連續幾年在原國家衛生部及北京市衛生局舉辦的醫院管理年和醫療質量萬里行活動、北京地區十八所三甲醫院檢查活動中取得優異成績，此外還在多種醫療質量和醫院效率綜合評估中，比較綜合實力及專科聲譽，阜外醫院在心血管病、心外科均蟬聯第一名。

其次，不輸血或者是少用血，最基本的保障是依靠技術創新為支撐。阜外醫院是公認的危重搶救例數最多、手術難度最大的醫院。一般來說，手術用血的需求量是非常大的。要做到節約用血，臨床醫療技術的創新、體外循環設備和回輸技術的改進是至關重要的。

紀宏文教授介紹說，針對急危疑難心血管病人在醫院就診不斷增加的情況，阜外醫院根據患者的實際情況，近幾年相繼開展了治療危重心血管病的心臟移植、并體心臟移植、機械心室輔助（人工心臟輔助FW II型首個國產軸流泵）、細胞移植、心肌塊移植等新技術，治療復雜先心病的復雜大動脈轉位的雙動脈根部調轉術、復雜矯正型大動脈轉位的半心室矯治術、自體肺動脈瓣二尖瓣位替換術（ROSS II手術）、雙向Glenn術等新技術，治療新生兒肺動脈閉鎖、主動脈瓣狹窄、左主干及多支冠狀動脈病變及復雜主動脈弓部病變的一站式復合技術新技術，常溫非體外循環全胸腹主動脈置換術、球擴支架治療主動脈縮窄病變手術，以及國內首例經導管主動脈瓣植入術、全球首款可接受核磁共振檢查的起搏器植入術、經皮左心室重建減容術、左心耳封堵術等眾多介入、影像、起搏器及射頻消融術內科領域新技術。這些新技術的研發，更有效地減輕了術后并發癥，取得更理想的、符合患者自身特點手術效果。

為了取得更好的節血效果，醫院除了創新臨床技術外，還積極在體外循環設備和回輸技術的改進上下功夫，自主設計并研發的迷你新生兒和嬰兒型管路、全程血液回收裝置、持續動靜脈血氣監測儀、腦氧飽和度儀以及改良超濾技術與術中自體血回收和回輸技術，均在成人與患兒的手術中運用過，使輸血率和輸血量大幅下降，節約了血液資源。

紀宏文教授就此介紹說：“胡盛壽院長還認為，這些臨床技術創新的實現，其關鍵在于阜外醫院擁有扎實的科研技術孵化基地；特別是心血管領域的三大中心——國家心血管病中心、心血管疾病國家重點實驗室、國家心血管疾病臨床醫學研究中心先后落戶阜外醫院，為實現醫院由單純的心血管病醫療中心向國家心血管病醫療研究中心的轉變，打下了堅實的基礎。”

第三，不輸血或者是少用血，最根本的保障還在于科學的管理和多學科團隊合作。阜外醫院把規范臨床合理用血提升為 “一把手”工程，制定了 《節約用血操作規程》，包括制定阜外醫院心外科圍術期輸血指征、提高血液回收機使用率、預防應用抗纖溶藥、及時診斷凝血紊亂、定期公示病房間和同級醫師間單病種手術輸血量 （率）比較等具體措施，規范系統科學、合理使用血液（包括血液制品），減少術中失血和不必要的輸血來提高手術醫生發揮主觀能動性，在保證患者安全的前提下，實現“無輸血心臟手術”的目標。

阜外醫院以此為契機，以“轉化醫學研究”為目標，在院內進行資源整合，在構建高水平醫學研究平臺上下功夫，先后搭建覆蓋全國22個省市的40個縣區級單位的2500余家社區服務中心的高血壓社區防治網絡、心血管生物資源庫共享平臺，生物信息檢測與分析平臺，醫學研究數據管理及統計分析平臺，持續打造一個全國性心血管病資訊平臺——中國心血管病報告和 “國際品牌”會議交流平臺——中國心臟大會，以全國開放性平臺服務于全國。

紀宏文教授坦言，無輸血的適宜技術將借助上述渠道和平臺，有望向全國推廣，讓更多患者享受到無輸血手術技術帶來的益處。

輸血醫學已發展成為一門獨立學科

在采訪中，紀宏文教授解釋說：“隨著醫學的不斷發展，輸血醫學已逐步發展成為一門獨立學科。為保證臨床安全、有效用血，通過多年的臨床實踐，我院輸血科逐步加強完善了輸血實驗室標準操作，輸血管理質量手冊、節約用血操作規程等管理文件，建立了輸血科質量管理體系。”

紀宏文教授認為，在以“節約血液資源，改善患者轉歸”為主要宗旨的“無輸血心臟手術”整個環節中，必須采用上文所說的多學科血液管理的“團隊作戰”。醫務處、輸血科、外科、麻醉科、體外循環科和術后恢復室、心內科等相關部門各負其責、相互配合。首先制定心臟手術圍術期輸血指征，外科醫師需要加強止血技術和責任心，盡最大努力減少術中和術后失血，麻醉醫師應加強圍術期血液保護，體外循環醫師要采取適宜技術避免血液過度稀釋，大力提倡術中自體血液回收技術，術后ICU醫師及時診斷和治療異常出血，醫務處和輸血科具體負責管理臨床科學、合理用血和輸血數據統計工作以及單病種輸血評價體系，共同形成多學科血液管理的格局。

回顧起阜外醫院輸血科的歷史，紀宏文教授介紹道，該院輸血科成立于1981年，自1969年至2007年的38年間，輸血科兼具采血和為臨床供血的雙重職能，經過幾代人的不懈努力，該院輸血科一直在不斷進步。至2014年，輸血科職能已經拓展為：為臨床及時提供合格的血液（制品）；作為北京市臨床輸血技術培訓基地，培養輸血專業人才；開展血栓彈力圖和血小板聚集功能檢測；依托醫院輸血管理委員會，具體承擔全院心血管手術患者血液管理工作；作為原衛生部臨床合理用血試點單位，依托國家心血管病中心這一平臺，向全國推廣心血管手術患者血液管理經驗。

紀宏文教授還介紹說，該院輸血科在院領導和醫務處的大力支持下，與心外科系統密切協作，自2009年實施綜合的血液管理措施，5年期間心血管外科手術量共增長了58.1%，而平均每例心臟手術紅細胞用量降低62.8%，平均每例手術血漿用量減少69.0%。成人心血管手術輸血率降低60.1%（從70.5%降低到26.7%），血漿輸注率降低了 72.1%（從65.3%降低到18.2%）。以2008年的平均用血量測算，阜外醫院共節約紅細胞82426單位，節約血漿用量10489100毫升。2014年輸血科被北京市衛生和計劃生育委員會等6部門授予“首都無償獻血工作先進集體”獎。此外，該院輸血科還參加了原衛生部臨床輸血技術規范（2000）的制定工作……

另據記者了解，阜外醫院輸血科現設有輸血前相容性檢測實驗室、儲血室、發血室、資料室，以及血栓彈力圖實驗室等。裝有冷鏈溫控系統，以保障血液的貯存安全。該科目前可以開展的血型血清學實驗有ABO血型鑒定、Rh（D）血型鑒定、交叉配血、不規則抗體篩選等。該科在做好臨床輸血工作的同時，還積極開展教學和科研工作。紀宏文說，“我們參與了國家衛計委 ‘衛生行業科研專項項目’中‘臨床有效輸血及血液風險控制技術應用研究與推廣’的課題研究，目前已在國內核心期刊發表學術論文多篇。”

采訪到最后，紀宏文教授感慨地說：“血液是生命的源泉，珍惜每一滴血液，讓更多需要的人獲得救助，這正是阜外人堅定不移努力的方向！輸血安全是輸血工作的永恒主題。為確保受血者輸血安全，減少血源性感染疾病的輸血不良反應，我們大力推廣科學合理的輸血方式：成分輸血和自體輸血。阜外醫院‘以患者為中心，以質量為生命，以服務為宗旨’，輸血科牢固樹立‘安全第一，服務臨床’的理念，將始終屹立在心血管防治領域的前沿，引領心血管病學科發展，為我國心血管病防治事業的發展，做出更大的貢獻，為國家心血管病中心的建設而不斷努力！”